2024年11月12日，省人力資源和社會保障廳、衛生健康委員會印發《浙江省工傷保險醫療服務協議管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》）。現就有關內容解讀如下：
??? 一、出臺背景及目的
??? 2024年1月1日起，我省實施工傷保險省級統籌，《浙江省人民政府辦公廳關于工傷保險省級統籌的實施意見》（浙政辦發〔2023〕62號）規定要建立健全風險防控體系，加強政策、經辦、信息、監督四位一體的基金風險防控體系建設，強化從工傷認定、勞動能力鑒定、待遇申領核發等環節向工傷醫療、工傷康復、輔助器具配置協議機構及工傷預防服務機構等領域延伸的全鏈條防控。為貫徹落實省級統籌改革要求，省人力資源和社會保障廳、衛生健康委員會根據工傷保險法規和政策有關規定，研究制定了《辦法》。制定出臺《辦法》是貫徹落實《工傷保險條例》《社會保險經辦條例》等法規政策的重要舉措，是加強協議管理的客觀要求，也是工傷保險省級統籌制度平穩實施的必然要求。
??? 二、主要法規政策依據
??? 1、《工傷保險條例》
??? 2、《社會保險經辦條例》
??? 3、《浙江省工傷保險條例》
??? 4、《人力資源社會保障部辦公廳關于印發工傷保險經辦規程的通知》（人社廳發〔2022〕24號）
??? 5、《關于加強工傷保險醫療服務協議管理工作的通知》（勞社部發〔2017〕7號）
??? 6、《浙江省人民政府辦公廳關于工傷保險省級統籌的實施意見》（浙政辦發〔2023〕62號）
??? 三、主要政策措施
??? 《辦法》共二十七條，設總則、申請與協議簽訂、協議履行與管理、法律責任、附則共五章。主要解決了協議機構準入、協議期間管理、中止、解除、終止服務協議、法律責任承擔等流程及規則問題，為協議管理提供了詳細系統的文件依據。
??? （一）總則
??? 《總則》章節主要規定了《辦法》制定目的和主要事項，以及協議管理的各部門工作職責。明確社會保險經辦機構負責協議機構申請受理、審核評估與協議簽訂、協議管理考核；人力社保行政部門與衛生健康行政部門負責在各自職責范圍內做好協議管理相關工作。
??? （二）申請與協議簽訂
??? 《申請與協議簽訂》章節主要規定了協議機構申請條件、經辦機構受理要求和程序、審核評估內容及程序、服務協議簽訂等內容。規定在每年6月、12月，各級經辦機構開展協議機構集中申請受理工作并通過人力資源社會保障門戶網站向社會發布公告。按屬地管理原則，符合條件的醫療機構可向所在地的經辦機構提出納入協議機構申請，并提交規定的材料。申請受理的，經辦機構在30個工作日內進行審核評估，對審核評估合格的醫療機構，經辦機構與其簽訂服務協議。作為我省工傷保險省級統籌制度的配套文件，《辦法》中首次明確浙江省內協議機構互認，工傷職工前往省內參保地以外的協議機構就醫的，經辦機構按規定支付相關費用；但是，未報經辦機構同意轉診轉院的，不支付本次就醫產生的交通、食宿費用。
??? （三）協議履行與管理
??? 《協議履行與管理》章節主要規定了經辦機構和協議機構履行協議過程中的各項職責，明確了費用結算流程，要求經辦機構在協議中與協議機構約定中止、解除、終止協議情形，按照協議對協議機構進行管理和監督檢查，還明確了社會保險經辦機構對協議機構的考核內容及方式。
??? 規定工傷職工到已接入浙江省工傷聯網結算系統的協議機構就醫的，協議機構按照協議約定先行墊付應當由工傷保險基金支付的醫療費用及住院伙食補助費；工傷職工到暫未接入浙江省工傷聯網結算系統的協議機構就醫的，由用人單位或工傷職工自費墊付醫療費用，再申請報銷。同時明確工傷保險基金支付藥品費用按照《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》執行，支付診療項目（含醫用耗材）費用按照我省基本醫療保險有關規定執行，支付費用時不分甲、乙類，不受醫保“自付比例”限制。并強調經辦機構應加強對協議機構履行協議情況的考核評估，考核評估內容包括服務質量、服務行為、結算管理等，考核評估結果與協議續簽等工作掛鉤。
??? （四）法律責任
??? 《法律責任》章節主要明確了協議機構違反協議約定和法律規定時，依法應當承擔的法律責任或法律后果。一是違反協議約定，經辦機構可以督促其履行協議，按照協議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、中止或解除服務協議。二是協議機構未按國家及省的規定或協議約定提供服務，造成工傷保險基金重大損失或帶來惡劣社會影響的，經辦機構可按有關規定，向相關部門建議將其列入社會保險嚴重失信人名單實施聯合懲戒。對相關責任人員，其違規行為納入職稱評審的醫德醫風、執業規范等考察范圍，并按有關規定進行相應處理。三是協議機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取工傷保險基金支出的，解除協議，并由人力社保行政部門責令退回騙取的工傷保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，涉嫌社會保險欺詐犯罪的，移送公安機關，依法追究刑事責任。四是違反規定或協議約定泄露工傷職工就醫信息的，按照《社會保險個人權益記錄管理辦法》等規定處理。
??? （五）附則
??? 《附則》章節主要規定了《辦法》出臺后的有關工作銜接和施行時間等問題。規定原已按照本地規定簽訂協議的協議機構，在協議履行期間如未違反本辦法相關規定的，原協議到期后可按本辦法有關規定續簽協議。
??? 四、適用范圍
??? 本辦法適用于我省行政區域內工傷保險醫療服務協議機構的申請與協議簽訂、協議履行與管理等事項。
??? 本辦法所稱的協議機構是指與社會保險經辦機構簽訂工傷保險醫療服務協議，為工傷職工提供工傷醫療服務的醫療機構。
??? 本辦法所稱的工傷職工是指參加我省工傷保險的工傷職工和納入工傷保險統籌管理的老工傷人員。
??? 五、施行時間
??? 本辦法自2024年12月15日起實施，試行期限2年。
??? 六、解讀機關及咨詢電話
??? 解讀機關：浙江省人力資源和社會保障廳
??? 咨詢電話：0571-81051609