各地、州、市，各師市醫療保障局：
??? 現將《新疆維吾爾自治區?新疆生產建設兵團醫療保障信用管理辦法》印發你們，請認真貫徹落實。
自治區醫療保障局兵團醫療保障局
2025年3月27日
新疆維吾爾自治區?新疆生產建設兵團
醫療保障信用管理辦法
第一章總則
??? 第一條?為推進醫療保障信用體系建設，規范醫療保障信用管理工作，促進行業自律，構建良好的誠信環境，根據《中共中央?國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）《關于推進社會信用體系建設高質量發展促進形成新發展格局的意見》（中辦發〔2022〕25號）《醫療保障基金使用監督管理條例》《新疆維吾爾自治區社會信用條例》等法規和政策性文件，制定本辦法（以下簡稱“辦法”）。
??? 第二條?辦法所稱醫療保障信用管理，是指醫療保障部門按照規定的指標、方法和程序，綜合運用公共信用信息和醫療保障領域相關信息，對醫療保障信用主體（以下簡稱“信用主體”）進行動態評價。根據評價結果確定信用等級，按照守信激勵、失信懲戒的原則實施分級分類管理，規范信用主體合理使用醫療保障基金行為。
??? 第三條辦法適用于自治區、兵團行政區域內各醫療保障信用主體的管理，包括信用承諾、信用信息歸集、信用評價、結果應用、異議處理、信用修復等。
??? 第四條辦法所稱信用主體分為機構和個人兩類。信用主體的覆蓋范圍依據醫療保障信用體系建設工作開展情況適時增加。
??? （一）機構類信用主體包括：醫療保障定點醫療機構、醫療保障定點零售藥店、參保單位、藥品（醫用耗材）生產企業和藥品（醫用耗材）流通配送企業。
??? （二）個人類信用主體包括：參保人員和提供醫療保障服務的醫師、藥師、護士（師）等專業從業人員。
??? 第五條信用主體應當自覺遵守國家有關法律法規和醫保服務協議，加強誠信自律。
??? 信用主體應當按照辦法及有關規定，向醫療保障部門及其委托的機構提供相應數據和資料，配合開展信用管理工作。
??? 第六條?自治區、兵團醫療保障行政部門負責統籌指導全區、全兵團醫療保障信用體系建設和信用管理工作。
??? 各地、師市醫療保障部門結合實際根據辦法，推進本行政區域內醫療保障信用體系建設工作，規范工作流程，對指標及權重動態調整，并做好政策解讀和宣傳；負責指導醫療保障經辦機構具體實施醫療保障信用評價工作。
??? 各級醫療保障經辦機構負責信用信息的管理（歸集、審核、修正等）、評價、應用（根據評價結果采取獎懲措施）、異議處理、修復等日常工作，也可根據需要通過政府購買第三方服務等形式開展信用管理相關工作。
??? 堅持屬地管理原則，同一區域、同一管理主體，存在多級醫療保障部門交叉管理的，由上級醫療保障部門指定管轄，避免重復、多級評價管理。
??? 第七條醫療保障信用管理應當遵循承諾在先、依法歸集、客觀公正、公開透明、分級分類、動態管理、共建共享的原則，維護信用主體的合法權益。
??? 第八條醫療保障部門應配合信用主管部門逐步建立信用信息共享機制，加強與衛健、人社、市監、稅務等行業主管部門的聯系，推動醫療保障信用與其他行業信用建設聯動。
第二章信用承諾
??? 第九條信用承諾指信用主體以規范形式做出自律管理、誠信服務承諾。
??? 第十條信用承諾將作為對信用主體實施醫保信用分級分類管理的重要依據。
??? 鼓勵機構類信用主體建立醫療保障信用管理制度，簽署信用承諾書，開展信用知識培訓和誠信創建活動，培育信用文化。
??? 鼓勵個人類信用主體主動簽署信用承諾書，積極進行自我約束，增強信用意識，提高自身信用水平。
??? 第十一條信用承諾主要內容包括：
??? （一）遵守相關法律法規；
??? （二）嚴格執行醫保政策，全面履行醫保服務協議，維護醫保基金安全；
??? （三）自愿接受醫保部門依法依規開展的監督檢查和信用評價；
??? （四）對所提交的所有材料真實性和有效性負責；
??? （五）自覺接受管理部門、行業組織、社會公眾、新聞媒體的監督，積極履行社會責任；
??? （六）按照信用信息管理有關要求，自愿將信用承諾信息納入各級信用信息共享平臺，并通過各級信用網站向社會公開。
第三章信用信息歸集
??? 第十二條辦法所指信用信息是指醫療保障基金籌集使用過程中所涉及的信用信息，包括但不限于信用主體在執行醫保政策、履行醫保服務協議及其他社會活動中產生的相關信息。
??? 第十三條醫療保障部門針對各類信用主體建立信用檔案，并根據數據變化及時審核更新。機構類主體信用檔案以統一社會信用代碼作為標識；個人類信用檔案以采集的居民身份證號碼或醫保編碼作為標識。信用檔案內容包含信用主體的基礎信息、守信失信信息、評價信息以及應納入信用檔案的其他信息等。
??? 信用檔案應當真實反映信用主體的信用情況。
??? 第十四條?基礎信息是指用以識別信用主體身份和記載信用主體基本情況的信息。
??? （一）定點醫藥機構的基礎信息，主要包括：
??? 1.法人和非法人組織名稱、醫療保障信息平臺貫標碼、類型、成立日期、住所、經營范圍及法定代表人、負責人、職務及身份證號碼等信息；
??? 2.其他基礎信息。
??? （二）參保單位的基礎信息，主要包括：
??? 1.統一社會信用代碼、單位名稱、注冊地址、成立日期、經營范圍、法定代表人等信息；
??? 2.其他基礎信息；
??? 3.藥品（醫用耗材）生產企業和藥品（醫用耗材）流通配送企業參照參保單位信息采集。
??? （三）醫療保障從業人員的基礎信息，主要包括：
??? 1.醫師基礎信息包括：姓名、身份證號碼、人員狀態、執業定點機構名稱及醫保編碼、醫師執業證書編號、醫師資格證書編號、執業類別、執業級別、執業范圍等信息；
??? 2.護士（師）基礎信息包括：姓名、身份證號碼、人員狀態、執業定點機構名稱及醫保編碼、護士（師）資格證書編號、護士（師）執業資格證書編號等信息；
??? 3.藥師基礎信息包括：姓名、身份證號碼、人員狀態、執業定點機構名稱及醫保編碼、藥師資格證書編號、執業類別、資格證書類別、執業范圍、藥師注冊證編號、注冊時間、有效期等信息；
??? 4.應采集的其他醫療保障從業人員的基礎信息。
??? （四）醫療保障參保人的基礎信息，主要包括姓名、身份證號碼、戶籍地址、參保信息及其他基礎信息。
??? 第十五條守信信息包括國家機關以及法律法規授權的具有管理公共事務職能的組織認定的榮譽表彰，以及對信用主體的信用狀況具有影響的信息：
??? （一）主動進行信用承諾并且履約情況良好的；
??? （二）縣級及以上地方人民政府或市級及以上醫療保障部門的表彰、獎勵、通報表揚的；
??? （三）參與縣級及以上人民政府及其部門、法律法規授權組織開展的與醫療衛生相關的義診、鄉村振興、搶險救災、衛生應急，以及志愿服務和慈善捐贈等社會公益活動的；
??? （四）在縣級及以上報刊、新媒體發表醫保正能量文章的；
??? （五）投訴舉報違規使用醫保基金行為，并經查證屬實的；
??? （六）其他反映信用主體履約能力和信用狀況良好信息的。
??? 第十六條失信信息主要包括：
??? （一）提供虛假材料或者隱瞞事實的；
??? （二）違反信用承諾的；
??? （三）違反醫保服務協議被相應處理的；
??? （四）受到醫療保障部門行政處理的；
??? （五）定點醫藥機構納入醫保支付資格管理的相關人員，存在違法、違規、違約責任認定的；
??? （六）藥品經營企業和使用單位非法購進藥品的；
??? （七）法律法規中認定其他失信信息的。
??? 第十七條?機構類信用主體和個人類信用主體中，信用主體為機構類的應當明確本機構信用信息歸集負責人員，并及時向醫療保障經辦機構上報信用信息。
??? 個人類信用主體中參保人的信息從醫療保障信息平臺獲取。
??? 第十八條信用信息提供方應對所提供信息的真實性和完整性負責，確保信息的準確性和時效性。
第四章信用評價
??? 第十九條信用評價應以相關法律法規、規章制度和醫保服務協議約定為依據，遵循合法、合理、公平、公正、客觀的原則。
??? 第二十條醫療保障行政部門根據醫保政策調整、行業發展變化等情況，適時對信用評價標準進行修訂完善，確保其科學性、適應性、前瞻性。針對不同信用主體，結合其自身特點和監管實踐，確定信用指標及權重，制定對應信用評價標準，綜合形成信用指標體系。
??? 第二十一條機構類主體采用信用分值開展綜合評價，以100分為基準，進行扣減分級評價，醫保信用評價從高到低分為信用優秀（A級≥90分）、信用良好（75分≤B級＜90分）、信用一般（60分≤C級＜75分）、信用較差（D級＜60分）四個等級。
??? 定點醫藥機構從業人員參考定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理認定結果進行評價。
??? 參保人的信用評價以引導自律為主，參保人應遵守醫保相關規定，誠信參保、合理就醫和使用醫保權益。參保人信用評價采用“記分制”，對于違法違規使用醫保基金的行為按照基金損失額度、情節等進行評價。
??? 第二十二條評價工作應嚴格按照各類信用主體的信用評價指標執行，依托醫療保障信用信息平臺和信用評價管理子系統，對信用主體進行評價。
??? 第二十三條?定點醫藥機構醫保服務協議管理不滿1個自然年度的、參與醫保服務的專業技術人員服務時間不足6個月的不參與信用評價。
第五章信用評價結果應用
??? 第二十四條信用評價結果周期按自然年度評價，下一自然年度內結果不進行修改。定點醫藥機構信用評價結果為C、D等級的，由做出評價的醫療保障部門在7個工作日內予以公示，其他信用主體及評價結果根據工作實際，確定公示范圍。信用評價結果的公示期限為1年。法律、法規、規章另有規定的，從其規定。
??? 第二十五條信用評價有效期內，評價結果可作為醫保管理工作的參考依據，包括政府采購、招標投標、醫保服務協議管理、醫保費用核查、藥品耗材集采等。
??? 第二十六條對信用評價結果為A、B級的信用主體，醫療保障部門可給予以下激勵措施：
??? （一）予以公示、宣傳；
??? （二）在日常監督檢查或抽查中減少檢查頻次；
??? （三）減少醫療保障保證金預留比例、適當提高醫療保障基金預撥付額度，可探索實行先撥付、后審核制度；
??? （四）在政務服務事項方面提供容缺受理、優先辦理等便利；
??? （五）根據工作實際采取其他激勵措施。
??? 第二十七條對信用評價結果為C、D級信用主體，醫療保障部門可采取以下懲戒措施：
??? （一）警示約談，要求限期整改；
??? （二）在日常監督管理中列為重點監控和監督檢查對象，增加檢查頻次；
??? （三）增加醫療保障保證金預留比例、降低醫療保障基金預撥付額度等；
??? （四）對失信藥品（醫用耗材）生產企業和藥品（醫用耗材）流通配送企業，可按規定在醫藥集中采購等方面采取處置措施；
??? （五）根據工作實際依法依規采取其他懲戒措施。
第六章異議處理與信用修復
??? 第二十八條信用主體可對以下評價結果及公示信息提出異議：
??? （一）認為信用評價結果不符的；
??? （二）認為公示的信用結果涉及國家秘密、商業秘密、參保人員隱私的；
??? （三）認為超過公示期限仍在公示的。
??? 第二十九條?辦法所稱信用修復，是指終止相關信用主體失信懲戒措施。
??? 信用主體同時符合下列條件的，可以向醫保經辦機構提出信用修復申請：
??? （一）信用主體完全履行相應整改義務，糾正違法違規行為，失信行為的不良影響已基本消除的；
??? （二）信用主體在醫保領域未發生其他失信行為的；
??? （三）公開作出信用承諾。承諾內容應包括所提交材料真實有效，并明確愿意承擔違反承諾相應責任的；
??? （四）法律、法規、規章等另有規定的，從其規定。
??? 第三十條醫療保障經辦部門收到異議處理、信用修復申請后，屬于本單位處理范圍的，應當自收到申請之日起7個工作日內進行審核并處理；需要其他單位協助核查信息的，應當自收到申請之日起30個工作日內進行核查并處理。處理結果應當書面告知申請人。
第七章附則
??? 第三十一條?從事信用管理的單位及工作人員應當依法履職，確保信息安全，按照信用管理工作流程開展信用承諾、信用信息歸集、信用評價、異議申訴、信用修復等工作。對徇私舞弊、玩忽職守、篡改信用主體信息的行為，依法追究相關單位和人員責任。
??? 第三十二條辦法由新疆維吾爾自治區、新疆生產建設兵團醫療保障局負責解釋，自2025年5月1日起施行，有效期3年。
??? 辦法實施之日起，原《自治區醫療保障基金監管信用管理辦法》（新醫保規〔2022〕1號）《兵團醫療保障基金監管信用管理辦法》（兵醫保規〔2022〕1號）同時廢止。