為平穩(wěn)有序完成改革任務(wù)，省醫(yī)保局在學(xué)習(xí)調(diào)研、征求意見等基礎(chǔ)上，省醫(yī)保局、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)了《安徽省省內(nèi)異地就醫(yī)按病組和病種分值付費(fèi)改革實(shí)施方案》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施方案》）。現(xiàn)就有關(guān)政策做如下解讀：
??? 一、起草依據(jù)
??? 2024年7月23日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號(hào)），要求“探索將異地就醫(yī)費(fèi)用納入DRG/DIP管理范疇”。2024年9月13日，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕21號(hào)），要求“推動(dòng)將異地就醫(yī)費(fèi)用納入DRG/DIP管理。加快啟動(dòng)省內(nèi)異地就醫(yī)實(shí)行DRG/DIP付費(fèi)，可參照就醫(yī)地的付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理，壓實(shí)就醫(yī)地醫(yī)保部門屬地管理職責(zé)”。安徽省委深改委2024年工作要點(diǎn)要求“開展省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用按病組（DRG）和按病種（DIP）付費(fèi)改革”。
??? 二、起草情況
??? 安徽省醫(yī)保局在開展調(diào)研研究，借鑒浙江、海南、廣東等地經(jīng)驗(yàn)做法的基礎(chǔ)上，廣泛征求各市醫(yī)保部門、部分省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見，并與省有關(guān)單位會(huì)商的基礎(chǔ)上擬制了《實(shí)施方案》。組織對(duì)《實(shí)施方案》進(jìn)行多次修改完善，按程序面向社會(huì)公開征求意見（征集時(shí)間：2024年9月12日—10月11日），同步征求了省有關(guān)單位以及全部20家省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見。《實(shí)施方案》進(jìn)行了為基層減負(fù)一致性評(píng)估，符合相關(guān)要求。2024年12月3日，通過(guò)了局規(guī)財(cái)法規(guī)處合法性審查；方案不直接涉及企業(yè)主體，因此無(wú)需進(jìn)行公平競(jìng)爭(zhēng)性審查。2024年12月10日，通過(guò)了省發(fā)改委宏觀政策取向一致性評(píng)估。2024年12月27日經(jīng)省醫(yī)保局2024年第14次局長(zhǎng)辦公會(huì)議審議通過(guò)，2024年12月31日，省醫(yī)保局聯(lián)合省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)。
??? 三、《實(shí)施方案》主要內(nèi)容
??? 《實(shí)施方案》包括：目標(biāo)任務(wù)、具體措施、工作要求三個(gè)部分。
??? （一）目標(biāo)任務(wù)。分階段平穩(wěn)有序推進(jìn)改革。2024年，按照“統(tǒng)一政策路徑、就醫(yī)地方管理”的思路制定改革方案，建立健全8項(xiàng)改革配套機(jī)制，做好異地費(fèi)用DRG/DIP付費(fèi)的基金監(jiān)管、經(jīng)辦管理、信息系統(tǒng)等準(zhǔn)備工作。2025年，以合肥、蕪湖、蚌埠市作為就醫(yī)地，其他市作為參保地，實(shí)行省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP付費(fèi)。2026年起，所有市全面開展異地費(fèi)用DRG/DIP付費(fèi)，逐步建立全省統(tǒng)一、上下聯(lián)動(dòng)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付新機(jī)制。
??? （二）具體任務(wù)。提出了統(tǒng)一結(jié)算范圍、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一撥付路徑、統(tǒng)一預(yù)算清算、統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理、完善信息系統(tǒng)、完善協(xié)議管理、完善審核機(jī)制、強(qiáng)化基金監(jiān)管、強(qiáng)化監(jiān)測(cè)評(píng)估等十項(xiàng)改革措施，全面覆蓋政策體系、醫(yī)保經(jīng)辦、清算結(jié)算、信息化標(biāo)準(zhǔn)化、基金監(jiān)管等付費(fèi)改革全過(guò)程。
??? （三）工作要求。強(qiáng)調(diào)各相關(guān)部門高度重視改革，省級(jí)醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健部門統(tǒng)一規(guī)劃，統(tǒng)籌地區(qū)完善本地配套政策協(xié)同推進(jìn)改革。《實(shí)施方案》自2025年4月1日起施行。
??? 四、創(chuàng)新舉措
??? 截至2023年底，我省17個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)（含省本級(jí)）中，有10個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行DRG付費(fèi)、7個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行DIP付費(fèi)，DRG/DIP付費(fèi)覆蓋100%的統(tǒng)籌地區(qū)、覆蓋100%符合條件的住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)、覆蓋91%的住院病種、覆蓋91%的住院醫(yī)保基金支出，參保患者統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的住院費(fèi)用基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。將省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入就醫(yī)地DRG/DIP付費(fèi)范圍，改變了長(zhǎng)期以來(lái)的異地就醫(yī)費(fèi)用醫(yī)保按項(xiàng)目付費(fèi)的結(jié)算模式，涉及到參保地與就醫(yī)地、醫(yī)保端與醫(yī)院端、醫(yī)保基金支出與醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用等多主體、多方面。考慮到我省醫(yī)保基金運(yùn)行情況、DRG/DIP付費(fèi)改革情況等與外省存在差異，為確保改革平穩(wěn)有序推進(jìn)，我們從以下幾方面創(chuàng)新改革舉措。
??? （一）分步實(shí)施，不“一刀切”推進(jìn)改革。在制定全省統(tǒng)一的實(shí)施方案的基礎(chǔ)上，分批、分步推進(jìn)改革。2024年，做好改革政策制定與各項(xiàng)基礎(chǔ)準(zhǔn)備；2025年，以合肥、蕪湖、蚌埠市作為就醫(yī)地，其他市作為參保地，實(shí)行省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP付費(fèi)；2026年起，推動(dòng)其他市全面開展異地費(fèi)用DRG/DIP付費(fèi)。
??? （二）以人民為中心，不改變患者報(bào)銷政策。省內(nèi)異地就醫(yī)納入DRG/DIP付費(fèi)管理后，改變的只是醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式，不改變參保人員現(xiàn)有的就醫(yī)和醫(yī)保報(bào)銷方式，參保人員繼續(xù)按參保地醫(yī)療保障政策規(guī)定享受醫(yī)保待遇。
??? （三）壓實(shí)責(zé)任，不跳出就醫(yī)地付費(fèi)路徑。落實(shí)并強(qiáng)化就醫(yī)地管理職責(zé)，將省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入就醫(yī)地DRG/DIP付費(fèi)管理范圍，DRG/DIP病組（病種）、分值（權(quán)重）、綜合系數(shù)等均按就醫(yī)地規(guī)定執(zhí)行。分開計(jì)算本地就醫(yī)和異地就醫(yī)的點(diǎn)值（費(fèi)率），充分尊重異地就醫(yī)的病種結(jié)構(gòu)、費(fèi)用成本與機(jī)構(gòu)分布等實(shí)際情況。結(jié)合貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)保局辦公室《關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》要求，執(zhí)行國(guó)家DRG/DIP2.0版分組方案，統(tǒng)一健全特例單議、意見收集、協(xié)商談判、基金預(yù)付、數(shù)據(jù)公開等配套機(jī)制。
??? （四）穩(wěn)定預(yù)期，不壓減醫(yī)保預(yù)算額度。醫(yī)保基金預(yù)算實(shí)行過(guò)渡期管理，2025年—2026年，以參保地省內(nèi)異地就醫(yī)按項(xiàng)目付費(fèi)直接結(jié)算的醫(yī)保結(jié)算基金，作為省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP付費(fèi)年度預(yù)算額度，不改變現(xiàn)有的醫(yī)保基金“盤子”。2027年起，以就醫(yī)地上年度承接省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP付費(fèi)基金支出為基礎(chǔ)，綜合考慮基金支出增長(zhǎng)率等多種因素，合理確定當(dāng)年省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP的預(yù)算總額和醫(yī)保基金清算方案。
??? （五）信息賦能，不增加醫(yī)院事務(wù)負(fù)擔(dān)。以落實(shí)國(guó)家醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼為基礎(chǔ)，優(yōu)化本地異地結(jié)算清單信息上傳、下載接口，向就醫(yī)地醫(yī)保部門開放省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算明細(xì)、醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)獲取、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核結(jié)算清算等權(quán)限。根據(jù)國(guó)家DRG/DIP付費(fèi)上線情況，逐步過(guò)渡到全省統(tǒng)一的信息平臺(tái)。
??? （六）形成閉環(huán)，不留白付費(fèi)管理流程。通過(guò)協(xié)議管理、基金監(jiān)管、監(jiān)測(cè)評(píng)估等方式，加強(qiáng)異地就醫(yī)付費(fèi)改革全過(guò)程管理。將異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入就醫(yī)地審核范圍，審核標(biāo)準(zhǔn)與流程同本地住院費(fèi)用要求一致，通過(guò)醫(yī)保基金智能審核系統(tǒng)做到初審全覆蓋。就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋有異議的，由省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員、專家，與就醫(yī)地共同復(fù)核。
??? 解讀機(jī)關(guān)：省醫(yī)保局
??? 咨詢處室：醫(yī)藥服務(wù)管理處
??? 聯(lián) 系 人：吳剛
??? 聯(lián)系方式：0551-69029717