??? 一、“智能化”監(jiān)控全面覆蓋。依托國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保基金監(jiān)管進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)從人工抽單審核向全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變，做到“事前提示提醒、事中監(jiān)控預(yù)警、事后責(zé)任追溯”全覆蓋。2024年，42家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和194家定點(diǎn)零售藥店全部接入國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)。
??? 二、“精準(zhǔn)化”系統(tǒng)源頭預(yù)警。引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)接國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)事前提醒接口和平臺(tái)事中審核系統(tǒng)，建立醫(yī)保基金使用的風(fēng)險(xiǎn)模型，為線索發(fā)現(xiàn)、調(diào)查取證、違規(guī)處理等監(jiān)管環(huán)節(jié)提供數(shù)據(jù)支持，從源頭減少違規(guī)費(fèi)用產(chǎn)生。2024年，通過(guò)系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)197家次定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)線索5597條。
??? 三、“常態(tài)化”執(zhí)法強(qiáng)化監(jiān)管。通過(guò)核查智能監(jiān)控疑點(diǎn)數(shù)據(jù)、不定期開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)問(wèn)題，實(shí)行問(wèn)題銷號(hào)機(jī)制，形成“平臺(tái)監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)稽核、問(wèn)題反饋”監(jiān)管體系，遏制違反診療規(guī)范過(guò)度診療、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等問(wèn)題。2024年，開(kāi)展專項(xiàng)檢查、日常巡查、線索核查等基金監(jiān)管12次，發(fā)現(xiàn)并督促整改超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等問(wèn)題120余個(gè)。