??? 2月17日，自治區(qū)醫(yī)保局在南寧召開2025年全區(qū)醫(yī)療保障工作會議。梧州市醫(yī)保局黨組書記莫樹滔在會上作“AI賦能 創(chuàng)新基金監(jiān)管模式”經(jīng)驗交流發(fā)言。
??? 近年來，隨著DRG改革不斷深化，醫(yī)保支付關注重點逐步從服務項目合規(guī)性轉(zhuǎn)變?yōu)樵\療行為及分組合理性，違規(guī)類型呈現(xiàn)多樣化和復雜化。梧州市作為國家醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應用監(jiān)管試點城市，在市委、市政府的堅強領導下，在自治區(qū)醫(yī)保局的大力支持和指導下，勇于擔當，敢于創(chuàng)新，通過引入大數(shù)據(jù)智能化監(jiān)管，提高DRG監(jiān)管效率和精準度，實現(xiàn)對病歷的全過程、常態(tài)化監(jiān)管。目前，梧州市運用AI智能監(jiān)管模型，完成對2024年1-10月34萬份DRG病例的AI智能化監(jiān)管，追回違規(guī)醫(yī)保基金1477.44萬元，有效維護了醫(yī)保基金安全。
??? 下一步，梧州市醫(yī)保局將監(jiān)管范圍擴展至基層醫(yī)院，不斷完善規(guī)則，增強基金監(jiān)管震懾力，努力提高監(jiān)管效能，提升DRG支付方式改革成效，高質(zhì)量促進“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理。