日前，泉州市醫保局出臺《關于開展日間手術醫保支付改革工作的通知》（泉醫保規〔2024〕9號），現將政策出臺背景和主要內容解讀如下：
??一、背景依據
??根據《國務院辦公廳關于印發“十四五”全民醫療保障規劃的通知》（國辦發〔2021〕36號）精神，為加強醫保定點醫療機構日間手術服務管理，提升醫療機構日間手術服務效率，有力有效控制醫療費用，提高醫療保障基金使用效益，減輕參保群眾醫療費用負擔，市醫保局結合我市實際決定開展日間手術試點病種醫保支付方式改革工作。
??二、主要內容
??（一）實施范圍
??1.病種范圍。本通知所稱日間手術是指疾病診斷明確，按照治療計劃在1日（24小時）內入、出院完成的手術或操作，不包括門診手術或檢查性操作。因病情需要延期住院的特殊病例，住院時間不超過48小時。參照國家衛生健康部門推薦的日間手術病種及術式目錄范圍，按照“成熟一批、開展一批”的思路，遴選11個日間手術試點病種，主診斷和主操作詳見附件1。
??2.實施醫院。我市轄區內具備開展試點病種日間手術條件的二級及以上醫保定點醫療機構。
??3.實施對象。在符合條件的醫保定點醫療機構進行日間手術治療的我市基本醫保參保人員。
??（二）醫保收費政策
??凡主診斷、主操作符合單個日間手術病種范圍的我市基本醫保參保人員，除按病種收付費外，應選擇“日間手術”醫療類別進行醫保結算。如屬于擇日住院的，定點醫療機構需與符合日間手術治療的參保人員簽訂《泉州市XX醫院日間手術擇日住院同意書》（詳見附件2）。在定點醫療機構住院發生的日間手術醫療費用，包括入院前14天內，在同一定點醫療機構發生的相關門診醫療費用，視同一次住院醫療費用。
??（三）醫保結算和結余獎勵辦法
??醫保經辦機構應于每月月底前按規定完成上月日間手術醫保基金結算工作。其中，對于日間手術試點病種同時入組DRG付費病種組的，根據日間手術明細醫療費用與所入組DRG付費標準的對比情況，采取不同的醫保基金結算方式。
??（一）日間手術明細醫療費用達到或超過DRG付費標準的，醫保基金支付金額按下列公式計算：
??日間手術醫保結算基金=DRG付費標準-個人負擔
??“個人負擔”是指按項目收費時，非醫保統籌基金承擔部分，即城鄉居民大病保險或職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助、醫療救助等基金支出及參保人員經各類報銷后自付醫療費用的合計。
??當按上述公式計算醫保結算基金≤0時，則按0計算。
??（二）日間手術明細醫療費用低于DRG付費標準的（含規范診療但費用低于DRG付費標準50%的病例），實施結余獎勵，按下列公式計算：
??日間手術醫保結算基金=按項目收費的基本醫保統籌基金支出+結余獎勵資金
??結余獎勵資金=（DRG付費標準-日間手術明細醫療費用）×醫保支付比例（按醫保支付等級三級、二級、一級醫療機構分別為職工醫保80%、85%、85%，城鄉居民醫保60%、70%、80%，其中低于DRG付費標準50%的病例按上述比例的50%支付）
??三、執行時間
??本通知自2024年 11 月 1 日起執行，有效期到2029年 ?10月31日。
??四、聯系電話
??市醫療保障局醫藥服務管理科，0595-28288938。