各市衛生局、財政局：
??? 為及時籌措新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）基金，保障基金安全，提高基金使用績效，根據衛生部、財政部《關于進一步加強新型農村合作醫療基金管理的意見》（衛農衛發〔2011〕52號）和財政部、衛生部《關于調整中央財政新型農村合作醫療補助資金撥付辦法有關問題的通知》（財社〔2010〕46號）精神，結合我省實際，現就加強新農合基金管理提出如下意見：
一、加強參合登記管理
堅持以家庭為單位自愿參加的原則，農村中小學生應當隨父母參加戶籍所在地的新農合，進城務工的農民及隨遷家屬可以自愿選擇參加新農合或者城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險，但不得重復參加、重復享受待遇。各地要規范參合人員的身份識別和信息管理，通過網絡聯接建立新農合與城鎮醫保動態化的信息溝通機制，加強參合（保）人員身份信息比對，消除重復參合（保）現象。
各地要規范新農合籌資繳費流程，做到個人繳費、參合登記同步進行，在收繳個人參合費用的同時，開具省財政廳統一監制的“江蘇省新型農村合作醫療基金繳款專用收據”。收取的個人繳費資金必須在規定時間內解繳至統籌地區新農合基金財政專戶，并發給參合人員合作醫療證（卡）。加強合作醫療證（卡）管理，新農合管理經辦機構要認真核實身份，做好繳費、制（發）證（卡）和就醫結算工作，引導參合人員妥善保管合作醫療證（卡），任何單位和他人不得扣留、借用。鼓勵各地采取定時間、定地點、定標準的“三定”籌資方式，集中收繳參合費用。
各新農合統籌地區要根據每年2月底前個人實際繳費并劃入財政專戶的資金數額，確定本年度參合人數。統籌地區財政部門要根據確定的參合人數，于每年7月底前將本年度應撥付的地方補助資金（含省轄市補助和鄉鎮財政補助）及時、足額撥付到新農合基金財政專戶。各統籌地區衛生、財政部門要于每年8月底前將當年結算資金申請材料一式三份報送省新農合管理辦公室。超過規定時間未報送申請省財政補助資金有關材料的，省不予結算；未足額劃撥地方財政補助資金的，以在規定時間內當地實際到賬的補助資金數為準。省根據各地上報的個人繳費到賬憑證、地方財政補助資金到賬憑證等申報材料，核定各統籌地區實際參合人數和補助資金到位率，結算省補助資金。如因地方財政補助資金未按規定時間足額到位以及參合人數不實的，省相應扣減補助資金，扣減部分由地方財政補足。
二、規范合理使用新農合基金
各市要加強對統籌地區的指導，以市為單位形成基本統一、規范的補償方案，做到各統籌地區在起付線、封頂線、報銷藥品目錄、診療項目、縣外定點機構補償比例等方面的統一，允許在統籌區域內設定的醫療機構補償比例略有差別。補償方案既要防止“收不抵支”，也要防止結余過多。新農合基金出現“收不抵支”和累計結余為負數的統籌地區，要認真分析超支原因，及時調整補償方案，強化醫療費用控制和監管。補償方案的調整，需在綜合分析歷年補償方案運行和基金使用等情況的基礎上，結合籌資標準的提高，進行科學測算，受益面的擴大和保障水平的提高要與基金承受能力相適應。
繼續實施有利于基層醫療衛生機構就診和基本藥物使用的報銷政策。適當提高縣外住院補償起付線，合理確定報銷比例，引導參合人員到基層醫療衛生機構就診和合理使用基本藥物。加強門診補償方案與住院補償方案的銜接，采取住院補償低費用段報銷比例與門診報銷比例一致，或合理設置鄉鎮衛生院住院補償起付線的做法，控制門診轉住院行為。各地要切實將門診統籌基金用于支付參合人員政策范圍內門診醫療費用，基金結余不能用于沖抵下一年度人員個人參合繳費，不得向參合人員返還現金。
要做好新農合補償與公共衛生項目和相關減免優惠政策的銜接，設有財政專項經費支持的“農村孕產婦住院分娩”、“艾滋病防治”、“結核病防治”、“血吸蟲病防治”、“慢性病防治”等公共衛生項目，救治經費必須首先按照財政專項經費補助政策或經費使用有關規定執行，剩余部分的醫藥費用再按照新農合規定補償。不得以新農合補償代替財政專項補助，不得用新農合資金沖抵其他專項資金或填補其他資金缺口。
規范縣外就醫轉診制度，完善急診等特殊情況異地就醫的限時備案管理辦法。可采取設置不同報銷比例等形式，引導參合人員主動辦理轉診備案手續。縣級以上新農合定點醫療機構要設立專門機構，配備專職人員經辦管理新農合業務，配合新農合經辦機構做好即時結報、參合患者就診信息核查和統計上報等工作，確保異地就診信息核查渠道通暢。
三、加強對定點醫療機構的監管
各級衛生行政部門要切實強化對定點醫療機構服務行為的監管，特別是對鄉鎮衛生院和民營醫療機構的管理，監管的重點要進一步延伸到醫務人員的服務行為，嚴格定點醫療機構準入和退出機制。建立由新農合經辦機構與定點醫療機構的談判機制，進一步規范和強化協議管理，通過談判將服務范圍、出入院標準、臨床診療規范、支付方式和支付標準、醫療費用控制、目錄外用藥控制、開展即時結報、網絡支持及統計上報、就診信息協查等納入協議范圍，明確違約責任及處理辦法。各級定點醫療機構有責任向新農合經辦機構提供真實信息，協助核實住院病人情況。
定期開展對定點醫療機構的考核評價，將次均費用及其增長幅度、平均住院日、目錄內藥品使用比例、住院人次數占總診療人次比例、實施按病種付費的病例數等指標納入考核內容并加強監測預警。考核不合格者，可采取警告、通報批評、扣減即時結報回付款、暫停或取消定點資格等措施。考核結果要定期向社會公布，接受輿論監督。建立醫療機構考核檔案，積極探索醫療機構信用等級管理辦法。
定點醫療機構醫務人員和財務人員須認真核對參合就診人員的合作醫療證（卡）的有效性，核實身份信息，不得為冒名頂替者辦理門診及住院手續。貫徹知情同意原則，使用目錄外藥品和診療項目須履行告知義務。定點醫療機構及醫務人員不得降低入院標準、擴大住院范圍，不得在開具處方和報銷時將目錄外藥品（或診療項目）篡換成目錄內藥品（或診療項目）。
對醫療機構和相關人員通過虛增住院天數、虛報門診、住院、體檢人次，掛床住院，偽造醫療文書及報銷憑證套取新農合基金的，一經發現要按照《江蘇省新型農村合作醫療條例》規定嚴肅查處，情節嚴重的要取消醫療機構新農合定點資格直至依法吊銷醫療機構執業許可證，對醫療機構主要負責人要追究責任，對違規醫務人員可依法吊銷執業資格，通報相關違規行為。
四、加快推進支付方式改革
各地要認真總結支付方式改革試點的成效與經驗，加強培訓與指導，全面推進新農合支付方式改革。在縣級醫院，要以實施按病種付費為重點，結合實施按床日付費或按人頭付費等配套改革措施，做到支付方式改革機構和病種全覆蓋，全面調控縣級醫院住院費用水平。市、縣衛生行政部門要采取強有力的管理措施，督促縣級醫院配合做好新農合支付方式改革工作。在鄉鎮級醫療機構，要統籌考慮實施基本藥物制度和基層醫療機構補償機制改革，積極推進門診總額預付制改革。強化績效考核措施，穩定鄉鎮衛生院住院率，防范住院病人流向出現異常波動。
各地要通過新農合支付方式的引導和制約機制，推動定點醫療機構加強內部管理，規范服務行為，控制醫藥費用不合理增長。要建立監測評價機制，對醫療機構實施支付方式改革的效果要進行跟蹤考核，制定獎懲措施，加大工作督查力度，保障支付方式改革工作順利推進。開展支付方式改革的地區應當積極協助本地價格主管部門，研究完善醫療收費與按病種付費等相關銜接工作。開展按病種支付方式改革試點的醫療機構制訂的具體臨床路徑要充分考慮當地醫療實際、醫療機構自身的服務能力和新農合等各項醫保基金的負擔能力。
五、嚴格執行新農合基金財務會計制度
新農合基金實行收支兩條線管理，專款專用，不得用于參合人員醫藥費用補償以外的任何支出，不得用于任何形式的投資。要加強基金收支預算管理，按年度編制新農合基金預算，建立基金運行分析和風險預警制度，防范基金風險，提高使用效率。要規范票據管理、現金管理和資金劃撥流程。
農民個人繳費應當及時繳入財政專戶，不具備直接繳入財政專戶條件的統籌地區，經辦機構可在財政部門和衛生行政部門認定的國有或國有控股商業銀行設立收入戶，但一個統籌地區至多開設一個收入戶，并按期將收入戶存款及利息匯繳財政專戶，不得發生其他支付業務。收入戶月末無余額。
新農合財政專戶及支出戶產生的利息收入要直接計入或定期轉入新農合財政專戶。各統籌地區設立新農合收入戶、支出戶要報省級財政、衛生部門登記備案。
要健全新農合基金的內部審計和督導檢查制度。財政、衛生部門和新農合經辦機構要定期與開戶銀行對賬，保證賬賬相符、賬款相符。各統籌地區要重視發揮審計作用，定期邀請審計部門或會計師事務所開展新農合審計工作，強化外部監管。
六、規范新農合經辦機構內部監督制約機制
要建立起有效的管理經辦制約機制，各統籌地區要制定工作計劃，在限定的期限內，將鄉鎮一級的新農合管理經辦與鄉鎮衛生院的醫療服務相分離。實行縣級經辦機構向鄉鎮派駐經辦審核人員的做法，通過異地任職、交叉任職等形式，確保經辦人員的獨立性。
新農合經辦機構應當規范設置會計、出納、審核、復核、信息統計、稽查等崗位，并明確職責分工。會計、出納、審核不得互相兼任，審核和復核不能由一人完成，不得由一人辦理基金支付的全過程。
要規范審核流程，采取網絡實時審核與費用清單事后審核雙重措施，對病人、病歷、處方、收費的真實性、一致性、合理性進行綜合審核并定期復核。嚴格票據審核，必須使用就診票據原件報銷。建立健全稽查制度，通過電話查詢、入戶回訪等方式，對參合患者尤其是異地就醫或發生大額醫療費用的參合患者進行跟蹤核查。經辦機構及其工作人員不得擅自變更支付項目、擴大報銷范圍、降低或提高補償標準，嚴禁虛列支出、提取或變相提取管理費。
定期開展培訓，提高經辦機構經辦能力和管理水平。加強對經辦機構的績效考核，將組織機構設置、財務會計管理、審核報銷程序、稽查監管、公示落實、檔案管理、信訪受理等納入考核范圍，獎優罰劣，調動經辦人員積極性。
各地要進一步充實新農合管理經辦隊伍，落實人員編制和工作經費，保障經辦機構的基本服務條件、人員配備與其承擔的職能和業務量相適應。市級衛生行政部門要有專人或專門的處室負責新農合管理，縣級衛生行政部門要設立專門的經辦機構，強化管理經辦隊伍建設。各地可以采取政府購買服務的方式，委托具有資質的商業保險機構參與新農合經辦服務，但不得將基金用于支付商業保險機構的管理費用。政府和主管部門要加強監管和規范指導，保證基金安全。
七、加快推進新農合信息化建設
各統籌地區要加快推進新農合縣級業務系統升級改造，實現本地業務系統與新農合省級信息平臺的對接，進而實現與新農合省級聯網醫院的聯接。加快推進新農合異地就醫聯網即時結報工作，將符合聯網即時結報條件的三級醫院納入新農合定點醫療機構范圍。統籌地區合管辦、聯網醫院要做好轉診業務數據的標準化工作，保證轉診就醫信息實現資源共享。要加強新農合信息系統的安全等級制度保護工作，采取有效措施保障新農合信息和網絡安全，防范信息泄露。各級定點醫療機構要主動提供標準化數據接口，實現與新農合信息系統的無縫連接，按規定向新農合信息平臺上傳參合人員就診規范化數據信息，保證新農合病人即時結報。所有二級以上醫療機構要依托省、市級新農合信息平臺定時或定期上傳出院病人規范化信息（含患者姓名、身份證號、住址、入出院日期、疾病診斷、醫療費用等），盡快實現就醫信息聯網審核和查詢。有條件的地區要通過推廣使用參合“一卡通”等可識別身份的信息化憑證等方式，防范冒名頂替等弄虛作假行為。
八、嚴格執行新農合三級定期公示制度
統籌地區新農合經辦機構、定點醫療機構和村委會要在醒目位置或人口集中的區域設置新農合公示欄，有條件的地區要同步實行網上公示。經辦機構公示內容應當包括新農合基本政策、政府補助政策、個人繳費政策、報銷補償政策、基金收支情況、大額費用補償情況、監督舉報電話等；定點醫療機構公示內容應當包括報銷補償政策、報銷藥物目錄和診療項目目錄、就診轉診流程、個人補償情況等；各行政村要將本村參合人員獲得補償情況作為村務公開的重要內容之一。
公示內容要及時更新，參合人員補償情況要每月更新，各級衛生行政部門要定期或不定期開展監督檢查，確保公示制度落實到位。要注意保護參合人員隱私，不應公示患者的疾病名稱等信息。對省外就醫者，可實行先公示后補償。要進一步完善監督舉報制度，建立信訪內容核查、反饋機制，充分發揮社會和輿論的監督作用。
九、加強協調配合，嚴肅查處違法違規行為
各地要充分認識新農合基金管理的重要性、緊迫性和艱巨性，把基金管理作為新時期新農合工作的重中之重，切實加強組織領導，落實各級各相關部門的監管職責，形成部門聯動、齊抓共管的工作格局。統籌地區衛生部門負責人是新農合綜合管理的主要責任人。各級衛生、財政部門要主動會同審計、公安、監察等部門，嚴密防范、嚴厲打擊欺詐新農合基金的行為，定期或不定期開展聯合監督檢查，準確掌握新農合運行情況，及時排查和消除基金安全隱患。要建立健全責任追究制度，依法加大對貪污、擠占、挪用、騙取新農合基金等違法違規行為的處罰力度。出現新農合重大管理問題，要追究統籌地區衛生部門負責人的責任；涉及玩忽職守或瀆職的，要追究法律責任。
二0一一年七月二十三日