??? 一、制定背景
??? 為貫徹落實黨的二十屆三中全會精神，加強醫保基金使用管理。2024年8月，國家醫保局、國家衛生健康委、國家藥監局聯合印發《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》，借鑒“駕照扣分”的方式，對定點醫藥機構相關責任人進行記分，警示教育醫務人員自覺遵守診療規范，主動約束手中的“一支筆”。我局根據國家局的《指導意見》，結合省情實際進行了細化，起草制定了《實施細則》，明確了對象范圍、部門職責、登記備案、記分管理、監督管理、修復恢復、異議申訴等內容，將監管觸角延伸至具體責任人，對違規責任人進行記分管理，突出監管的精準性，進一步完善了醫保監管制度體系。
??? 二、制定原則
??? 在《實施細則》制定過程中，主要把握了以下幾點原則：
??? 一是依法合規。依據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《定點醫藥機構服務協議書》等相關規定，科學制定《實施細則》，做到有理有據、程序規范。二是客觀公正。堅持以事實為依據，以法律、法規、規章等文件規定為準繩，使用同一標準和同一尺度對醫保支付資格人員醫藥服務行為作出評判，不因人而異，確保公平公正。以制度建設為主線，全面構建日常管理體系，促進醫療保障基金安全、健康和可持續發展。三是突出重點。明確醫保行政部門、經辦機構、定點醫藥機構及相關人員職責分工，形成監管合力，構建醫保基金“共享共治”新格局。圍繞醫保支付資格人員管理工作中的關鍵環節，細化考核指標、明確處罰措施、暢通申訴渠道，進一步增強《實施細則》的針對性和可操作性。
??? 三、主要內容
??? 《實施細則》共十一章六十二條。
??? 第一章?總則，主要為制定依據、適用范圍及原則。
??? 第二章?責任分工，明確了醫療保障、衛生健康、藥品監管行政部門，以及醫保經辦機構、定點醫藥機構各方責任。
??? 第三章?協議管理，包括完善定點醫藥機構服務協議，定點機構相關工作落實情況與協議續簽等掛鉤。醫保經辦機構制定完善相關人員服務承諾書、記分處理通知書等文書；做好記分管理、信息核查等工作；相關人員獲得醫保支付資格的方式途徑；健全完善定點醫藥機構績效考核機制，將相關人員醫保支付資格管理情況納入考核范圍等。
??? 第四章?服務承諾，包括相關人員的范圍，以及作出服務承諾的內容，明確出現違反服務協議、違背服務承諾的行為，醫保經辦機構可按照記分規則對相關人員記分。
??? 第五章?登記備案，明確了登記備案內容，登記備案狀態（正常、暫停、終止），正常的醫保基金予以結算，暫停或終止的醫保基金不予結算（急診、搶救等特殊情形除外）。同時，明確不具備相關執業資質即不具備醫保支付資格。要求各級醫保部門不得設置行政許可等規定，提高醫保支付資格登記備案條件。
??? 第六章?記分規則，相關人員記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零。相關人員記分建立在醫保部門作出行政處罰或協議處理的基礎上，并分別確定一般責任者、重要責任者、主要責任者，相關責任人員責任確定應充分聽取定點醫藥機構合理意見。分1-3分、4-6分、7-9分、10-12分四個檔次，均結合輕重層次及涉及的責任金額進行記分，其中欺詐騙取醫保基金的，一次記12分。
??? 第七章?管理措施，明確了對不同記分數值情況的八種處理措施，其中1-8分期間的不予暫停資格，給予相應整改學習、約談、通報、公開分數處理；累計達到9-12分的，分別給予暫停2、3、5個月支付資格，終止1年支付資格處理；單次記分達到9-12分的，分別給予暫停4、6、10個月支付資格，終止3年支付資格處理。
??? 多點執業（就業）相關人員，在一家定點醫藥機構登記備案狀態為暫停或終止的，在其他執業（就業）的定點醫藥機構登記備案狀態自動調整為暫停或終止。更換新的執業（就業）地的，暫停或終止期限內不予登記備案。
??? 定點醫藥機構向相關人員開放登記備案狀態、記分等情況查詢。實時將相關人員支付資格暫停、終止情況通過大屏、公示欄等方式公開，確保參保人員及其家屬在就醫購藥等醫療服務過程中充分知曉。
??? 第八章?修復恢復，明確了修復途徑，包括線上線下學習培訓修復和現場參與醫保政策宣傳活動、飛行檢查、專項檢查等修復。同時明確了修復提出時間及醫保經辦辦理時限。
??? 第九章?異議申訴，明確了相關人員對記分或資格狀態存在異議時的救濟渠道。
??? 第十章?審核結算，要求經辦機構加強醫保基金審核結算、督促定點醫藥機構及時維護相關人員醫保支付資格狀態，并通過智能審核、人工審核等方式核查定點醫藥機構醫保費用。
??? 第十一章?附則。