??? 一段時間以來，新一輪藥品集采和醫保DRG/DIP支付方式改革持續引發人們對于創新藥可及性的關注，商業健康險重要性日益提升。在此背景下，保險業協會于2月召集險企研討，加速推進“全覆蓋、多層次”商業健康險藥品目錄體系建設工作。
??? 時隔一月有余，這一目錄體系建設迎來了階段性成果。
??? 3月28日，保險業協會就商業健康險藥品目錄A系(即城市定制型商業醫療險目錄，以下簡稱“惠民?！彼幤纺夸?初稿面向各健康險專委會常委單位征求意見。這意味著，商業健康險藥品目錄體系建設進入“快車道”，行業向更加“規范化、標準化、專業化”的目標邁出了重要的一步。
01
“惠民保”藥品目錄開始征求意見，遵循“最大公約數”原則為行業提供參考
??? 惠民保，又稱城市定制型商業醫療險，是由地方政府相關部門指導、保險公司商業運作、居民自愿參保的一種補充醫療保險產品。自2020年正式推廣以來，惠民保迅速在全國鋪開，截止2024年10月，各省、自治區、直轄市共推出298款惠民保產品，參保人次超1.68億人次。
??? 此前，各地惠民保在藥品目錄建設上已有一定的探索，但基本上處于“各自為戰”的狀態，未能在行業層面上形成合力，而此次惠民保藥品目錄的推出，正是要解決這一問題。
??? 據了解，此次的“惠民?！彼幤纺夸浀闹贫?，采取了“最大公約數”的原則。
??? 保險業協會組織的工作組統計了29個省、自治區、直轄市的惠民保產品，在各產品中已覆蓋的《國家基本醫療、工傷保險和生育保險藥品目錄》基礎上，針對其中2619種特定藥品目錄，按照高頻原則排序，同時與保費總量大、覆蓋人群廣的重點省、自治區、直轄市產品情況進行比照，梳理形成初稿，共包括30種藥品，覆蓋19種適應癥，包括罕見病用藥、創新型藥品、CAR-T用藥等，并面向行業廣泛征求意見。
??? 據工作組成員介紹，考慮到各地惠民保產品在保費規模、保障內容、產品價格和銷售時長等方面均存在差異性，目前擬定的初稿可能存在疏漏，希望行業健康險公司可圍繞目錄結構、藥品范圍、實施建議以及各公司如何參考使用目錄等方面提出意見建議，確保此次目錄覆蓋能夠更加完善、更符合市場需求、對行業產品設計有更大的參考價值。
??? “此次的惠民保藥品目錄更多是一個示范目錄或參考目錄，由于各地惠民保的參保率、產品設計、費率設計、覆蓋人群存在較大差異性，各地區、各公司可因地制宜，基于實際情況參考行業目錄做出個性化調整;行業共識所形成的示范目錄，可為行業推進藥品入院、醫院直結溝通甚至藥企談判提供依據和助力?！惫ぷ鹘M成員進一步表示。
02
A、B、C、D、E目錄將陸續推出，打造層次分明、梯度完善的保障體系
??? 隨著人口老齡化加劇，醫保支付壓力持續增加，DRG/DIP支付改革全面鋪開成為必然，大量創新藥不再納入醫保報銷范圍，與此同時，可以將醫保目錄外用藥納入報銷范圍的商業健康險的重要作用也開始得到社會各界的重視。社會需要商業健康險在醫療支付中扮演更重要的角色。
??? 此前，隨著多種形式、高中低端商業健康險的發展，商業健康險實際已經形成了“全覆蓋、多層次”的藥品目錄體系，其中，藥品報銷范圍更廣的高端醫療險、中端醫療險由于投保人數相對較少，社會各界對其的認知并不全面，價格低廉、投保人數更多的百萬醫療險、惠民保等產品的藥品目錄相對更為人所熟知。
??? 不過無論哪種商業健康險藥品目錄，由于高度市場化，基本都處于各自為戰的狀態，難以形成行業合力，在社會需要商業健康險發揮更大作用的時候，對商業健康險各種目錄進行行業性規范，也就成為了行業發展的核心命題之一。
??? 正是基于上述理念，今年2月19日，中國保險行業協會組織部分保險公司召開主題座談會，積極研究商業健康險藥品目錄建設事宜，成立專項工作組，旨在集中行業資源進一步明確全覆蓋、多層次的商保藥品目錄體系。
??? 其中，“全覆蓋”是指通過建立健全ABCDE目錄體系，讓市場更清晰地看到商業健康險將醫保目錄外藥品擴展覆蓋至境內外藥監局審批上市的所有藥品(保留負面清單權利)，給予消費者更加自由的選擇權。
??? 內嵌于多層次的產品設計之中，商業健康險藥品目錄將基于不同客群依次完善A系-惠民保產品、B系-百萬醫療險產品、C系-中端醫療險產品等目錄建設，形成層次分明、梯度完善的保障體系。
??? 此次的“惠民?！彼幤纺夸浖词茿系目錄建設的階段性成果。據了解，下一階段，工作組將在現行A系目錄基礎上，逐步推動B、C、D、E系目錄建立，完善商業健康險藥品目錄形成機制和動態調整機制，結合行業建議不斷優化、推進不同層級目錄建設，同時將持續推動保險、醫藥、醫院等相關方協同，推進藥品入院、醫療險直賠快賠等相關工作有序開展。
??? 此外，據此前會議透露的信息，商業健康險藥品目錄體系的建設之外，商業健康險醫療器械目錄、商業健康險康復護理服務目錄、商業健康險健康管理服務目錄等也在行業的計劃之中。
03
各地惠民保藥品目錄不斷更新，創新藥械、健康管理等進一步擴大保障范圍
??? 已經覆蓋1.68億人次的惠民保儼然已經成為居民接觸最多的一類商業健康險種，而其藥品目錄在保障居民醫保目錄外用藥方面所發揮的作用也正在不斷擴大。近年來，伴隨各地惠民保陸續升級，擴大特藥保障、納入創新醫療器械、強化健康管理等舉措在多地惠民保中得以呈現，保障范圍進一步擴展。
??? 在特藥保障方面，惠民保展現出突破性進展?！吨袊鴦撔滤幮刀嘣Ц栋灼?2025)》數據顯示，全國惠民保2024年納入藥品總數達672個，較2021年增長1.8倍，其中包含299款內地上市的腫瘤創新藥。
??? 更值得關注的是，超過半數惠民保產品將罕見病用藥納入保障范圍，例如上海“滬惠保”創新特藥種類達38種，累計理賠金額超2.3億元。這種保障力度的提升，使得原本年治療費用動輒數十萬元的高值藥品，通過“基本醫保+惠民?！钡膮f同支付，患者自付比例可降至20%以下。
??? 創新藥械的支付機制改革同步推進。上海市2023年出臺的“28條”新政，從產品供給、臨床應用等九大維度構建支持體系，明確要求將適宜納入的“新優藥械”全部納入保障。廣州近期推出的“穗新?！毕盗挟a品，則開創性地將基因檢測、質子重離子治療等前沿醫療技術納入保障范圍。
??? 健康管理服務的迭代升級也成為新亮點。以北京普惠保為例，健康管理服務從25項擴展至42項，形成就醫陪護、上門護理、居家康復、上門檢測四大服務體系，參保人可免費享受5次專業康復服務。這種“保障+服務”的融合模式，將保險功能從事后賠付前移至健康干預，通過三甲醫院專家團隊提供的院后管理，有效降低了并發癥發生率和二次住院概率。
??? 以惠民保為代表的商業健康險藥械目錄的持續更新，正在一點一滴地改寫醫療保障生態，從特藥保障到健康管理，從支付機制到數據應用，不僅緩解了人們高額醫療支出的壓力，也推動了醫藥產業的創新發展。隨著行業A、B、C、D、E系目錄的陸續推出，商業健康險也將迎來更加“規范化、標準化、專業化”的高質量發展新階段。