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市醫療保障局各分局，各縣（市、區）財政局、衛生健康委，贛州經開區、贛州蓉江新區社會事務管理局，各有關單位：

??? 經請示市政府同意，現將《贛州市推進緊密型縣域醫療衛生共同體醫保支付方式改革實施方案》印發給你們，請認真組織實施。

贛州市醫療保障局

贛州市財政局

贛州市衛生健康委員會

2025年7月26日

贛州市推進緊密型縣域醫療衛生共同體

醫保支付方式改革實施方案

??? 為進一步深化醫療保障制度改革、醫藥衛生體制改革，全面推進我市緊密型縣域醫療衛生共同體建設，科學實施醫保基金總額預算付費，提升醫療保障基金共濟能力，促進基本醫療衛生服務公平可及，提高參保群眾健康保障水平，根據《江西省深化醫藥衛生體制改革領導小組關于深化縣域綜合醫改全面開展緊密型縣域醫療衛生共同體建設的實施意見》（贛醫改發〔2022〕2號）、《江西省醫療保障局 江西省財政廳 江西省衛生健康委員會關于印發〈江西省推進緊密型縣域醫療衛生共同體醫保支付方式改革實施方案〉的通知》（贛醫保發〔2022〕23號）、《贛州市人民政府辦公室關于印發贛州市全面加強緊密型縣域醫療衛生共同體建設實施方案的通知》（贛市府辦字〔2023〕83號）等文件有關要求和規定，結合我市實際，制定本方案。

??? 一、工作目標

??? 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大精神，深入實施健康贛州戰略。堅持以人民健康為中心，以強基層為重點，以組建緊密型縣域醫療衛生共同體（指達到國家緊密型醫共體建設評判標準，以下簡稱：醫共體）為載體，深入推進醫共體醫保支付方式改革。健全醫保支付制度和利益調控機制，發揮醫保支付在規范醫療服務行為、調節資源配置中的杠桿作用，促進醫共體供給側結構性改革和醫保支付方式改革協同推進，提高醫保基金使用效率，推進醫保制度可持續高質量發展，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

??? 二、實施范圍

??? 贛州市范圍內，省級部門公布符合條件的緊密型縣域醫療衛生共同體名單。醫共體包含醫共體總醫院、鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）、納入鄉村一體化管理的村衛生室（社區衛生服務站）及其他符合條件的醫療機構，不含個體診所。具體醫療機構名單范圍由省級部門公布后，再由醫共體總醫院通過當地醫保經辦機構將相關資料報市醫保經辦機構后，實施醫保基金總額“打包”支付。實施“打包”支付的范圍包括醫共體縣域范圍內所有參保人員（含異地安置參保人員）。

??? 三、基本條件

??? 將全市職工醫保和城鄉居民醫保基金整體“打包”給縣域內緊密型醫共體總醫院，必須具備如下“三個基本條件”。一是醫共體必須達到國家緊密型醫共體建設評判標準，實施人、財、物等統一管理且進入實質運行，即在已組建緊密型醫共體且進入實質運行的縣域，方可實施緊密型醫共體醫保支付方式改革，按規定探索推進緊密型醫共體“打包”付費。二是在DIP政策框架范圍內，在醫共體內探索開展“打包”付費改革。三是堅持以設區市為單元的市級統籌為前提，統一全市醫保基金總額預算政策。

??? 四、全面實施醫共體醫保基金總額管理

??? 在市級統籌前提下，基本醫保統籌基金分險種按縣域參保人頭和人均籌資水平實行縣域總額預算管理。根據“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，實行總量控制的統籌基金支出預算管理，將職工醫保和城鄉居民醫保基金，整體“打包”給醫共體總醫院，實行“總額包干、年度評價、結余留用、超支不補”辦法。

??? （一）明確“打包”范圍。全市城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險縣域內參保患者在醫療機構或藥店發生的由基本醫療保險統籌基金支付費用，包括門診和住院費用（不含個人賬戶）、雙通道談判藥品費用、“光明·微笑”工程等免費救治費用、零星報銷等剛性支出，以及轉縣域外異地就醫基本醫療保險統籌基金支付費用、職工生育津貼。省級統籌調劑金、城鄉居民大病保險保費，補充保險、醫療救助、商業保險及因突發公共衛生服務救治發生的醫療費用，不納入醫共體總額付費范圍。

??? （二）明確“打包”付費預算編制。綜合考慮醫保基金收入、參保人醫療需求、醫保政策變化等情況，按照市級統籌、分級管理的原則，分險種科學合理確定全市及各醫共體、非醫共體基金預算編制。

??? 1.全市預算總額。根據當年度醫保基金收入及基金支出增長情況綜合編制。

??? 2.縣域預算總額。根據當年度全市統籌基金收入及基金支出增長情況進行預算縣域總額。縣域年度預算總額=Σ[縣域內當年度參保人數×當年度各類參保人員保費標準]-省級統籌調劑金-城鄉居民大病保險保費。

??? 縣域預算總額=縣域內預算總額+縣外異地就醫總額。以每年2月份參保人數為基準確定縣域“打包”預算總額，并會同市財政局、市衛生健康委發文公布執行，實際值最終以年底實際參保清算數據為準。

??? 3.醫療機構預算總額。根據醫療機構近五年醫保統籌基金結算支付總額，計算該醫療機構與縣域預算總額加權平均值占比，確定醫療機構預算總額，納入定點不足五年的以月份數據進行折算。縣域內所有醫療機構和藥店預算總額等于縣域內預算總額。

??? （三）明確“打包”銜接方式。在已組建醫共體且進入實質運行的縣域，按自然年度實施醫保基金總額“打包”支付。對暫時不符合緊密型標準的醫共體及其他非醫共體參照醫共體預算標準進行年度預算，并對原有醫保支付結算方式進行一定調整。

??? （四）明確“打包”基金結算。市醫保經辦機構采用“總額包干、月預結算、年度決算”的方式與醫共體總醫院結算，醫共體內其他醫療機構的費用由醫共體總醫院負責分配，并在獲得月預付資金20日內按醫共體內部預算標準完成劃撥并報當地醫保經辦機構備案。未收到醫共體上月實際完成醫共體內部劃撥相關備案材料前，醫保經辦機構暫緩撥付醫共體當月預結算款。

??? 1.月預結算。每月10日前，市醫保經辦機構按照縣域預算總額的1/12對醫共體進行預撥，并扣減上月發生應由醫保經辦機構代為直接支付的醫保基金（包括縣域外就醫、縣域內非醫共體醫療機構就醫、雙通道藥品、集采直接結算款、零星報銷、職工生育津貼等），年度結束后統一清算。

??? 2.年度清算。市醫保經辦機構對醫共體采取“總額付費、年度評價、結余留用、超支不補”機制，實行年度打包清算。具體清算方案由市醫療保障局另行制定。

??? （1）扣減費用政策。在進行醫共體醫保基金年度結算時，須將醫共體縣域內參保人員在縣域外異地就醫醫保基金、縣域內非醫共體發生的醫保基金、雙通道談判藥品及零星報銷、大病保險保費支出、職工生育津貼等支出進行相應核減。

??? （2）結余留用政策。建立激勵約束機制，根據當年度“打包”總額及年度結算情況，對醫共體醫保統籌基金支付額實行結余留用，充分發揮醫共體對縣域內外診療結構和醫療費用結構的調節作用，引導分級診療。醫保基金年度清算出現結余的，應在接受績效評價的基礎上，由醫療機構和醫保基金按一定比例留用。結余留用實行分段累計計算。年度結算醫療費用結余比例低于10%的，按不高于100%醫共體留用；結余比例達到10%但低于15%的，按不高于90%醫共體留用；結余超過醫共體“打包”總額15%（不含）以上部分，對超出規定比例部分全部返還統籌基金。DIP住院結余留用、門診統籌留結余與醫共體結余留用合并計算。

??? （五）建立績效評價機制。以醫保“打包”付費為紐帶，以“有效控費”和“提升基層醫療服務能力”為重點，建立激勵約束機制，引導醫共體努力控制醫療費用不合理增長，促進優質醫療資源下沉。以提高群眾健康素養和健康水平為中心，以提高群眾滿意度為核心，圍繞實現優質醫療衛生資源服務和醫保基金、公共衛生資金使用效率最大化，建立完善與總額付費相適應的評價體系，定期向醫共體反饋評價結果。

??? 1.開展績效評價工作。縣域醫共體醫保基金“打包”支付年度績效評價由市醫療保障局會同市衛生健康委開展評價。

??? 2.加強評價結果運用。年度績效評價結果分為四個等次，即90分（含）以上的為優秀等次；80分（含）以上、90分以下的為良好等次；70分（含）以上、80分以下的為一般等次；70分以下的為不及格等次，不及格等次不予結余留用。

??? （1）結余留用劃撥。對年度醫保打包基金有結余的縣域，按下表進行結余留用資金結算，結余留用實行分段累計計算。

??? 醫共體總醫院應在年度清算完成后60日內制定醫保打包結余留用資金使用分配方案，報當地醫保經辦機構備案。各醫共體總醫院要按照分配方案抓好資金使用落實工作，對不按規定落實的，結余留用資金予以收回。

??? （六）健全協議管理和運行監測機制。醫保部門要實行醫保基金日常監管和專項治理工作相結合，逐步實現事前提醒，動態監測（醫共體、非醫共體和基層醫療機構）醫療費用、轉外就醫、基金運行等情況，設置預警閾值并開展數據分析，及時向醫共體反饋信息并加強業務指導。

??? 鼓勵醫共體或非醫共體內部成立醫保基金監管內部控制部門，加強日常自查糾偏工作，規范診療行為，通過自查發現違規行為并及時整改到位未造成醫保基金損失的，不扣減醫共體醫保基金預算總額。經各級醫保基金日常監管、飛行檢查和交叉檢查等專項檢查查實違規追回違規基金的，扣減醫共體或非醫共體相應年度預算額度。建立醫保基金監管獎勵預算額度機制。即：全市范圍內，醫保、衛健等部門單獨或聯合組織醫共體與其他醫共體或非醫共體之間交叉檢查，對發現存在違規使用基金的行為，追回基金的同時核減受檢方預算總額，并根據檢查確認追回基金，全額獎勵派檢方增加其預算總額。

??? 五、協同推進其他改革

??? 在全面推行醫共體醫保“打包”付費管理的同時，充分發揮醫保在“三醫”聯動改革中的基礎作用，推進其他重點綜合改革工作高質量發展。

??? （一）積極推進藥品醫用耗材集中帶量采購制度改革。以醫保支付為基礎，探索建立醫共體內統一采購賬戶、統一目錄、統一采購配送、統一采購價格、統一支付貨款的采購模式。加強醫共體內各醫療機構藥品、醫用耗材采購和使用監督，全面參與國家、省、市級或聯盟組織集中帶量采購，嚴格執行藥品、醫用耗材集中帶量采購制度。在全省統一的采購平臺上采購所需藥品和醫用耗材，優先使用集中帶量采購中選產品，努力擠壓藥品和醫用耗材價格虛高水分，減輕群眾用藥負擔。

??? （二）加強基層醫療服務能力建設。引導優質醫療衛生資源下沉基層，在重點學科建設、醫療資源配置、醫療技術人才引進等方面向基層傾斜，確保基層醫療機構具有配備必需檢查、檢驗等技術服務的能力，逐步提升基層醫療服務能力。充分發揮醫共體以強帶弱作用，鼓勵二級醫療機構管理人員、醫療骨干下派基層醫療機構擔任負責人、學科帶頭人，開展診療服務和帶教工作。提升基層公共衛生和醫療服務能力。深化“優質服務基層行”活動，推動全民健康體檢、基本公共衛生、慢特病管理等工作深入高效開展。

??? （三）助力支持促進分級診療。醫共體總醫院要制定轉上級醫院及轉下級各分院相關轉診流程，做好技術支持。要建立雙向轉診綠色通道，明確轉診雙方相關責任義務，做好轉診轉院服務，提高醫共體參保群眾的獲得感。符合條件的醫共體內雙向轉診的住院患者不重復計算和收取住院起付費用。下一級醫院轉向上一級醫院住院治療的，在規定時間內僅交納兩級醫院起付標準差額部分，即合并計算住院起付線。上一級醫院轉至下一級醫院繼續康復住院治療的，在規定時間內不再交納下級醫院住院起付標準費用。醫共體內應當加強檢查、檢驗的質量控制，提升檢查、檢驗結果同質化水平，實現檢查、檢驗結果互認共享；無明確病情變化指征及臨床體征或指標定期監測需求的，醫共體內重復檢查、檢驗費用不予支付。

??? （四）推進醫療服務價格改革。建立健全醫療服務價格動態調整機制，定期開展調價評估。以區域內公立醫療機構醫療服務總費用為基數，合理確定醫療服務價格調整總量，按照“在價格調整總量范圍內突出重點，有升有降”的原則，實施醫療服務價格動態調整，持續優化醫療服務價格結構，促進醫療資源有效供給。

??? （五）加強用藥保障管理。醫共體要優化門診慢特病院內鑒定流程，進一步縮短辦理時間，及時向當地醫保經辦機構報送相關資料，在醫保信息系統中為符合條件的門診慢特病參保患者備案，確保早發現、早治療，按規定及時享受待遇。醫共體要充實基層門診慢特病藥箱，足額配備治療用藥。

??? 六、保障措施

??? （一）加強組織領導。緊密型縣域醫共體建設是省、市全面深化醫改的重要工作內容，對提升縣域醫療衛生服務能力，強化慢病管理，促進分級診療具有重要意義。各縣（市、區）要建立由醫保、財政、衛健和醫共體總醫院等部門（機構）共同參與的協調推進工作機制，強化組織領導，形成工作合力，及時研究解決醫共體醫保基金管理和使用中遇到的新情況、新問題，不斷健全完善政策措施，提升醫保基金使用績效。

??? （二）完善政策保障。一是建立醫保“打包”談判協商機制。醫保部門與醫共體代表建立談判協商機制，促進實現利益同向化，推動醫保“打包”支付改革良性發展。二是建立醫共體差異化月預撥機制，與財政補助資金到位情況、醫保信用、縣域醫共體評價結果、醫療機構分級評定等四個指標進行關聯。三是做好與DIP預撥付、結余留用等相關政策銜接。做好DIP付費月度預撥付與月度預結算、年度清算以及縣域緊密型醫共體月度預結算和異地就醫直接結算等相關醫保基金結算政策銜接，確保精準支付。四是做好醫共體與緊密型醫療集團及其他非醫共體政策銜接。贛州市人民醫院（南方醫院贛州醫院）、贛南醫科大第一附屬醫院、廣東省人民醫院贛州醫院（贛州市立醫院）醫療集團及其他非醫共體納入醫共體醫保基金預算總額標準體系進行預算管理，章貢區、贛縣區、南康區、贛州蓉江新區、贛州經開區以縣域為單位參照醫共體進行績效評價及基金年度清算。支持緊密型醫共體和緊密型醫療集團及其內部成員單位之間建立技術幫扶利益分成機制，探索緊密型醫療集團內成員預算總額可以在成員單位中調劑使用。五是助力分級診療。探索建立由醫共體參與的參保患者基層就醫或縣域外就診的研判機制，提高醫保基金使用效率。

??? （三）強化績效評價。建立醫共體醫保基金預算總額管理改革績效評價機制，合理設定績效目標，突出參保、基金支出增長、住院次均費用、就診率、參保群眾自付比例、藥品醫用耗材集采、患者滿意度等關鍵指標，做好年度醫共體醫療費用清算工作，確保改革取得實效。醫保部門要定期通報績效評價指標進展及打包基金使用、患者流向、縣域外患者就診疾病、基層醫療機構醫保基金使用占比等信息。醫共體總醫院要具體負責組織醫保基金“打包”支付政策的落實，完善內控制度，落實各項評價指標，強化醫院功能定位和臨床重點專科建設，全面提升參保群眾就醫體驗。

??? （四）實施綜合監管。醫保部門要以醫保基金使用為重點，加強對緊密型醫共體的綜合監管，對醫保基金不得“一包了之”。重點監督緊密型醫共體為了應對總額“打包”支付而無故推諉病人、降低醫療服務標準、分解住院等損害參保人利益等行為。不得以任何形式限定單個定點醫療機構醫保基金額度，堅持區域預算統籌管理，以更好促進醫保基金合理使用。對在基金監管中發現違規的醫共體或相關成員單位，醫保經辦機構將對其暫緩撥付，整改完成后，次月恢復該定點機構的基金撥付。

??? （五）加強宣傳培訓。要及時組織醫共體開展醫保“打包”付費改革相關培訓，做好政策解讀，加大改革宣傳，正確引導社會輿論，凝聚改革共識。各醫共體總醫院要加強對醫保醫師及相關醫務人員的政策培訓，交流改革成果，取長補短，積累經驗，共同推進改革。

??? 七、本方案自2025年1月1日起執行，在實施過程中，可結合實際調整政策。如遇上級政策調整，從其規定。原《關于印發贛州市推進緊密型縣域醫療衛生共同體醫保支付方式改革實施方案（試行）的通知》（贛市醫保字〔2024〕23號）文件作廢。

??? 附件

贛州市緊密型縣域醫共體醫保基金總額付費管理年度績效評價指標