各市、縣（區）、自治縣衛生局，省直屬各醫療機構:
???? 根據省政府《關于印發〈海南省深化醫藥衛生體制改革近期重點工作實施方案（2009-2011年）〉的通知》（瓊府[2009]60號）精神，為了積極推進新農合支付方式改革，控制醫療費用不合理增長，選定二級定點醫療機構30個病種和三級定點醫療機構25個病種，實行住院按病種限價結算的支付方式，制定了《海南省新型農村合作醫療住院按病種限價結算實施方案（試行）》，現印發給你們，請認真貫徹執行。
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???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? ?????????????????????????????????????? ?二0一一年一月四日
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?海南省新型農村合作醫療住院按病種限價結算實施方案（試行）
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????? 根據海南省政府關于印發《海南省深化醫藥衛生體制改革近期重點工作實施方案（2009-2011年）的通知》（瓊府[2009]60號）精神，積極推進新農合支付方式改革，經研究決定對我省所有二、三級新農合定點醫療機構參合農民住院醫藥費用實行按病種限價結算的支付方式，具體實施如下：
???? 一、住院按病種限價結算的定義及病種篩選
??? （一）住院按病種限價結算是指新農合經辦機構依據與醫療機構所簽訂的服務協議規定，對參合農民在定點醫療機構住院治療期間所發生的醫藥費用實行按病種限價結算的支付方式。
??? （二）病種的篩選：按國際疾病分類標準（ICD-10）前3位疾病編碼，對全省二、三級新農合定點醫療機構2009年全年住院病例數大于30例的病種按例數多到少進行排序，選定首批二級定點醫療機構30個病種，三級定點醫療機構25個病種，實行住院按病種限價結算（見附件1、2）。
???? 二、病種限價結算標準的依據和方法
???? 根據全省二、三級綜合醫院2009年參合農民住院費用情況,將選定的二級定點醫療機構30個病種和三級定點醫療機構25個病種的住院費用分別由低到高排列，以95%分位數及以下病例的次均費用作為病種限價結算標準。
高費用病例是指住院費用達該病種95%分位數以上的病例。
????? 三、費用結算?
???? （一）各市縣（區）合管辦應與定點醫院簽定參合農民住院費用實行病種限價結算方式的服務協議。
???? （二）費用結算依據疾病出院第一診斷，第一診斷屬于限價病種范圍，按限價標準結算。二級定點醫療機構由各市縣（區）根據轄區內二級醫療機構上年度實際費用，參考全省標準（見附件3），確定其病種限價標準，不允許高出全省測算標準，并做為全省農合病人在該院住院限價標準。三級定點醫療機構執行省衛生廳測定的病種限價標準（見附件4）。
??? （三）實行限價結算病種的住院費用包含所有住院發生的費用。對于參合病人實際住院費用低于限價標準時，參合病人以實際發生的醫藥費用結算，合管辦仍按限價標準與醫院按實際補償標準結算；病種住院費用超出限價標準，由醫院承擔。
???? （四）95%分位數以上的高費用病例新農合補償仍執行各市縣（區）現行的有關規定，以市縣（區）為單位，對各醫院實行年度總額控制。即各醫院限價總病例數的5%病例數乘以其高費用病例的次均費用為該醫院年度限價病種控制總額。超出年度總額費用部分由醫院承擔，年度總額結余部分，由新農合經辦機構按年度總額結余部分的30%予以獎勵。
??? （五）限價病種新農合補償標準，各市縣（區）仍執行現行辦法和規定。
???? 四、有關要求
? ?? （一）各市縣（區）衛生行政部門和二、三級定點醫療機構要充分認識住院按病種限價結算試點工作的重要意義，切實加強領導，精心組織實施，加大宣傳力度，引導參合人員理解、配合、支持和參與住院按病種限價結算試點工作。
? ? （二）各市縣（區）衛生行政部門應根據實際制定本地區病種限價結算實施方案。
??? （三）二、三級定點醫療機構必須履行服務義務，與各地合管辦簽訂住院病種限價結算協議，要成立病種限價管理領導小組及專家組，制定方案，建立限價考核獎懲制度。各級定點醫院要在住院處、病區等醒目地方公示限價病種費用及補償方式，宣傳相關政策及知識，加強對醫務人員培訓，掌握按病種限價結算內容和要求。
??? （四）各級定點醫院應根據病種限價，制定各病種臨床路徑，于2011年2月10日前報送省衛生廳農衛處和各市縣（區）新農合經辦機構備查。
??? （五）嚴格控制參合病人自費比例，原則上一級定點醫療機構不高于5%，二級定點醫療機構不高于10%，三級定點醫療機構不高于15%。自費項目和藥品等實行患者或患者家屬知情同意書制度。自費項目和藥品知情同意書分別由患者或患者家屬、管床醫生、上級醫生、科室主任四個人簽字有效。各級各類醫院也可實行專人或專業機構審批制度。
??? （六）實行按病種限價的病種，當年治愈率和好轉率指標不能低于本醫院前三年該病種的平均值。
??? （七）嚴格執行住院按病種限價標準和相應臨床路徑，參合病人在住院期間，不得有門診費用的發生。嚴格執行入出院診治標準，杜絕診斷升級，嚴禁分解住院、服務縮水等違規行為發生。
??? （八）各市縣（區）衛生局、合管辦應主動、積極探索新農合支付方式改革，創造條件擴大限價病種，開展一級醫院限價試點及門診總額預付等。
???? （九）各市縣（區）合管辦對本地區按病種限價結算情況應建立定期通報制度，對有關信息予以公示。設立舉報和投訴電話，主動接受群眾監督。
?? （十）各市縣（區）合管辦要建立和加強對定點醫院住院病例檢查制度，在實施好病種限價工作的同時，不放松對非限價病種的管理，尤其要加強對同一疾病編碼重復住院病例的監管，控制費用不合理增長。
?? （十一）海南鷹海網絡技術有限公司要抓緊對新農合信息系統的改造，確保病種限價工作的良好實施。
?? （十二）本方案于2011年2月15日起實施。
?? （十三）方案由省衛生廳農衛處負責解釋。
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二0一一年一月四日