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關于《孝感市基本醫療保險門診慢特病保障實施辦法》問答解讀
發布時間:2024/10/23 信息來源:查看

??? 問:《實施辦法》出臺具有哪些意義?

??? 答:《實施辦法》出臺就是推動建立更加公平適度的門診基本醫療保障待遇機制,規范統一全省門診慢特病基本病種,建立全省統一的慢特病門診保障制度,將長期或終身需在門診治療的常見病、多發病、重大疾病納入門診慢特病保障范圍,切實減輕參?;颊唛T診醫藥費用負擔,提高醫?;鹗褂眯?,提升人民生活品質。

??? 問:此次改革的核心目的是什么?

??? 答:這項改革旨在規范統一全省門診慢特病,為下步醫保省級統籌做準備,為門診慢特病異地就醫直接結算奠定基礎。此前,我省醫療保障工作仍然實行的市級統籌,一地一政策,一地一標準,一地一管理,17個市州的門診慢特病政策制度不同,待遇標準也不同,嚴重阻礙了省級統籌目標的實現和流動人員待遇享受,為此省局以門診慢特病為突破口,統一設置了37個門診慢特病病種名稱和范圍,并將17個市州的不同待遇標準劃分為3個不同檔次,縮小各地市間的待遇差異。

??? 問:申報門診慢特病待遇有哪些好處?

??? 答:一是能減少患者長期治療費用。門診慢特病種待遇相對普通門診待遇更高。二是減少患者外出就醫購藥次數。門診慢特病適當執行“長處方”政策,對臨床診斷明確、用藥方案穩定、病情控制平穩、需長期藥物治療的慢性病患者,支持醫療機構根據患者實際情況,合理增加單次處方用藥量,減少病人到醫療機構就診配藥次數;經診治醫生評估后,處方用藥量最長放至3個月,保障參保群眾長期用藥需求。三是可以與其他待遇政策并軌享受。參?;颊咴谙硎荛T診慢特病待遇的基礎上仍然可以享受其他的待遇,如門診統籌待遇、雙通道藥品“單獨支付”待遇、住院統籌待遇等,參保患者可以根據需要結合實際自由選擇。

??? 問:《實施辦法》改革后,參保人獲得感、幸福感提升體現在哪些方面?

??? 答:一是待遇標準整體提高,首先是起付線全部取消,其次是總體報銷比例較以往提高;二是報銷額度整體提升,其中30個病種較以往有不同提升,其余7個病種雖未提升,但仍為全省之最。

??? 問:門診慢特病的不同病種待遇享受資格如何獲得?

??? 答:門診慢特病病種待遇享受資格根據病種準入標準進行分類管理。診斷明確、可以直接認定的病種實行備案管理;不能直接認定、需要專家鑒定的實行準入管理。

??? (一)對于惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、系統性紅斑狼瘡、血友病、苯丙酮尿癥、腦癱、孤獨癥和心臟瓣膜置換、搭橋、體內支架置入術后等門診慢特病病種,原則上經二級及以上定點醫療機構明確診斷的,統籌地區醫療保障經辦機構按規定予以備案。

??? (二)對于其他門診慢特病病種,由參保人員向醫保經辦機構提出申請,經門診慢特病鑒定專家鑒定、所在門診慢特病定點醫療機構內部醫保管理部門復核蓋章后,醫保經辦機構按規定辦理門診慢特病病種待遇享受資格登記。

??? 問:如果門診慢特病、單獨支付藥品和門診統籌費用同時產生時報銷會不會有影響?

??? 答:這是三項相互獨立的門診保障政策,費用互不擠占。參保人員同時發生門診慢特病費用、單獨支付藥品費用和普通門診費用時,定點醫藥機構應當與處方一一對應,單獨結算費用和開具結算票據。

??? 問:門診慢特病費用異地就醫直接結算有什么規定嗎?

??? 答:門診慢特病費用異地就醫直接結算時,執行就醫地的支付范圍及有關規定(基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付范圍),執行參保地的醫療保障基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關規定。按照國家醫保局統一部署,逐步推進門診慢特病跨省異地就醫直接結算。

??? 原則上,參保人門診慢特病異地就醫時應提前辦理異地就醫備案。參保人員因故未在定點醫藥機構直接結算成功的門診慢特病合規醫療費用,定點醫藥機構核實相關情況后,應協助為參保人員辦理費用補錄和結算;符合統籌區政策規定的,參保人員也可到參保地醫保經辦機構進行手工(零星)報銷。



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