????? 為深化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格精細(xì)化管理，促進(jìn)醫(yī)療保障基金合理使用，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，保護(hù)參保人合法權(quán)益，自治區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會(huì)、藥品監(jiān)督管理局結(jié)合我區(qū)實(shí)際，印發(fā)《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》），于2025年3月1日起實(shí)施。
??一、出臺(tái)背景
??為貫徹落實(shí)黨的二十屆三中全會(huì)精神，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥監(jiān)局印發(fā)《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)），就定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理對(duì)象、管理責(zé)任、管理流程、申訴渠道、管理措施等五個(gè)方面提出指導(dǎo)性意見(jiàn)，要求各級(jí)醫(yī)療保障行政部門將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格納入監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范指導(dǎo)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付資格管理工作。
??二、主要內(nèi)容
??《實(shí)施細(xì)則》共29條，對(duì)記分標(biāo)準(zhǔn)、責(zé)任認(rèn)定、記分結(jié)果、結(jié)果申訴、修復(fù)措施等方面做了進(jìn)一步細(xì)化。主要內(nèi)容如下：
??一是明確了制定依據(jù)、使用范圍及原則。
??二是明確了醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生健康管理部門、藥品監(jiān)督管理部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)各方責(zé)任。
??三是明確了登記備案內(nèi)容、登記備案狀態(tài)（正常、暫停、終止），正常的醫(yī)保基金予以結(jié)算，暫停或終止的醫(yī)保基金不予結(jié)算（急診、搶救等特殊情形除外）。
??四是明確了記分規(guī)則管理，分為1-3分、4-6分、7-9分、10-12四個(gè)檔次。
??五是明確了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)記分情況對(duì)相關(guān)人員采取的措施，包括暫停醫(yī)保支付資格、終止醫(yī)保支付資格等。
??六是明確了修復(fù)途徑、異議申訴途徑及時(shí)間等內(nèi)容。
??三、建立醫(yī)保支付資格管理制度需要重點(diǎn)解決的難題是什么？
??近年來(lái)，醫(yī)保基金監(jiān)管力度不斷加大，但部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為依然屢查屢犯、屢禁不止，傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能處罰醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，無(wú)法“監(jiān)管到人”“處罰到人”。這種傳統(tǒng)監(jiān)管模式既讓少部分違法違規(guī)人員有恃無(wú)恐，也對(duì)遵規(guī)守信者不公平。通過(guò)建立醫(yī)保支付資格管理制度，將監(jiān)管觸角延伸至具體責(zé)任人，對(duì)違規(guī)責(zé)任人進(jìn)行記分管理，突出了監(jiān)管的精準(zhǔn)性，讓違規(guī)者付出應(yīng)有的代價(jià)，能有效遏制醫(yī)保基金濫用現(xiàn)象，同時(shí)也是對(duì)遵規(guī)守信醫(yī)務(wù)人員的保護(hù)。
??四、醫(yī)保支付資格管理制度對(duì)醫(yī)務(wù)人員的主要影響是什么？
??根據(jù)制度設(shè)計(jì)初衷和部分地方的實(shí)踐，暫停、終止醫(yī)保支付資格的只是全體醫(yī)務(wù)人員中的極少數(shù)，絕大多數(shù)醫(yī)生都能夠通過(guò)主動(dòng)承諾、引領(lǐng)示范、梯度記分警示教育，達(dá)到自我規(guī)范、自我約束的效果。2024年3月，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位）以非法占有為目的，騙取醫(yī)療保障基金支出的，對(duì)組織、策劃、實(shí)施人員，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰”“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的國(guó)家工作人員，利用職務(wù)便利，騙取醫(yī)療保障基金，依照刑法第三百八十二條、第三百八十三條的規(guī)定，以貪污罪定罪處罰”。建立醫(yī)保支付資格管理制度，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員從源頭上加強(qiáng)誠(chéng)信意識(shí)和自律管理，是“治病救人”“治未病”的溯源治理之策，能夠有效防止犯罪行為發(fā)生，最大程度保護(hù)醫(yī)務(wù)人員。
??五、登記備案狀態(tài)暫停或終止的相關(guān)責(zé)任人員會(huì)失業(yè)嗎？
??一般不會(huì)。登記備案狀態(tài)暫停或終止的相關(guān)責(zé)任人員，不影響其按照《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)管理辦法》等相關(guān)規(guī)定開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要妥善做好工作交接，不得影響參保人員正常就醫(yī)和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。
??六、相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定原則是什么？
??醫(yī)療保障部門在作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，應(yīng)按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》《條例》等法律法規(guī)或醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議明確的具體違法違規(guī)行為，分別確定一般責(zé)任人員、重要責(zé)任人員、主要責(zé)任人員。
??一般責(zé)任人員，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對(duì)醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起配合作用的相關(guān)責(zé)任人員。
??重要責(zé)任人員，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對(duì)醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起主動(dòng)作用的相關(guān)責(zé)任人員。
??主要責(zé)任人員，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對(duì)醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起決定作用的相關(guān)責(zé)任人員。
??七、如何避免記分與處理面過(guò)大？
??醫(yī)保部門應(yīng)將記分范圍嚴(yán)格限定在所在機(jī)構(gòu)受到行政處罰和相對(duì)較重的協(xié)議處理中，采取這樣的處理方式，說(shuō)明問(wèn)題比較嚴(yán)重，處理面是相對(duì)比較小的，也有著更加嚴(yán)格的程序。這樣做的目的就是要避免記分過(guò)于寬泛，防止處理面過(guò)大。
??八、什么是梯度式記分管理？
??醫(yī)保支付資格管理采用的是類似駕照記分的方式，根據(jù)違法違規(guī)行為的嚴(yán)重程度，區(qū)分性質(zhì)，予以梯度式記分。對(duì)違法違規(guī)行為負(fù)有責(zé)任的相關(guān)人員才記分，沒(méi)有責(zé)任的不記分，負(fù)主要責(zé)任的多記分，負(fù)一般責(zé)任的少記分。輕微的一般違法違規(guī)行為，只是少量記分，更多是警示作用，不會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性影響。如果一般違法違規(guī)行為屢禁不止，有可能就會(huì)累計(jì)達(dá)到一定分值，產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性后果。但是對(duì)一些嚴(yán)重的違法違規(guī)行為，則要多記分，真正達(dá)到懲戒的目的。特別是對(duì)一些嚴(yán)重的欺詐騙保行為，醫(yī)保部門將對(duì)主要責(zé)任人員一次性記滿12分，終止其醫(yī)保支付資格，3年內(nèi)不得恢復(fù)，讓欺詐騙保者真正付出代價(jià)。