各縣區衛計局、合療辦，市級新農合定點醫療機構：
??? 為了進一步規范按病種付費模式管理，有效控制醫療費用不合理上漲，調動醫療機構控制費用的積極性，根據中、省新農合相關政策規定，結合我市實際，經市醫改領導小組2016年第一次會議，經研究從7月1日起全市執行統一的108種單病種付費、41種日間手術及門診一般康復治療項目。現將《寶雞市新型農村合作醫療按病種付費管理辦法（試行）的通知》（2016版）印發給你們，請認真組織實施。
寶雞市衛生和計劃生育局
2016年6月20日
寶雞市新型農村合作醫療按病種付費管理辦法（試行）
第一章??總 ?則
??? 第一條??為貫徹落實國家、省、市深化醫藥衛生體制改革有關精神，積極探索建立新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）基金合理補償機制，調動醫療機構控制醫療費用的積極性，完善運行機制，簡化補償程序，保障參合群眾利益，特制定本辦法。
??? 第二條??新農合按病種付費是指從入院確診、檢查、治療到出院，嚴格按照臨床路徑規范管理，實行定額、限額付費打包管理，患者入院只交定額中的自付部分。新農合管理經辦機構按各級醫療機構定額、限額補償標準，撥付定點醫療機構墊付的醫療費用，超支不補，結余歸醫療機構。
??? 第三條??新農合按病種付費應遵循以下原則：
? （一）分類管理。新農合按病種付費分為住院患者按病種定額付費，門診患者日間手術及門診一般康復治療項目限額付費兩種類型，分別設置不同付費模式。建立補償政策動態調整機制，如受醫療服務成本合理增長、技術水平提升、醫藥價格調整等因素造成補償標準不合理時，由市衛計局根據各定點醫療機構執行情況，及時組織新農合技術指導組專家對按病種付費標準討論修訂。
? （二）分級實施。實行按定點醫療機構級別分別設置不同的住院費用定額和門診新農合補償比例，引導參合群眾按照分級診療原則選擇性就醫，鼓勵各定點醫療機構將本院所開展的病種全部納入臨床路徑管理，制定管理路徑及診療規范，嚴格控制過度醫療，最大限度減少醫療費用支出。
鼓勵二級及以下定點醫療機構通過醫療聯合體、對口支援等形式，引導優質醫療資源下沉，提供支持單位的醫療技術服務，實施上級醫療機構開展的新農合按病種定額付費病種，經本縣（區）衛計局批準后，結算時可執行上級醫療機構開展病種補償標準（以批準文件為依據，文件中批準的執行時限不得超過1年）。
? （三）嚴格把關。凡參合患者入院后符合新農合按病種定額付費管理范圍的一律納入管理。無法納入和需要轉入上級醫療機構的，出院時由經治醫師在出院小結或轉診單中陳述理由，對應納入按病種付費管理范圍而未納入的，新農合補償部分由醫療機構承擔。對14歲以下兒童白血病及先天性心臟病，符合省、市三級醫療機構按病種定額付費管理范圍的無需轉診單，其出院結算可按照正常補償標準執行。嚴格執行按病種付費規定，凡以單病種所屬疾病為主診斷的，都應執行單病種定額付費政策，各縣區以縣區為單位按病種付費執行率力爭達到20%以上，各定點醫療機構同一病種執行單病種付費率不得低于60%。要充分利用醫療機構新農合技術指導專家組的技術力量，切實加強對按病種付費工作的指導和管理。對診斷為單病種的，如出現其他嚴重并發癥需按照非單病種執行的，定點醫療機構必須按照有關規定及時履行報批手續，并告知患者。
? （四）積極推進。各級新農合管理經辦機構、定點醫療機構應建立完善并認真組織實施新農合住院按病種定額付費制度。全市新農合按病種定額付費執行率不低于全市新農合住院總人次的20%；二級以上定點醫療機構執行新農合按病種定額付費病種數量不得少于100種。“十三五”期間，全市執行新農合按病種定額付費病種數量力爭達到150種，執行率力爭不低于全市新農合住院總人次的50%。
??? 第四條??本辦法適用于全市范圍內各級新農合定點醫療機構。對省級新農合定點醫療機構待條件成熟時再作規定。
第二章 ?住院治療
??? 第五條??住院治療按病種定額付費暫按108種執行（見附表1）。其中，轉省級定點醫院治療的14歲以下兒童白血病和先天性心臟病執行省級規定的政策。
??? 第六條??住院治療按病種付費標準中，住院總費用定額標準、新農合補助定額標準均不含骨科材料、補片和眼科人工晶體費用。參合患者單次住院期間，骨科材料、補片由定點醫療機構根據病情與患者或家屬協商使用，新農合限額補助2000元，超過2000元的由患者自付，低于2000元的按照實際發生的費用補助。眼科人工晶體（單側，雙側另計）費用累計在1000元以內的（含1000元）全部納入補償；1000元以上累計費用的60%納入按比例補償，其余由患者自付。
??? 第七條??住院治療按病種定額付費標準不含臨床需要的輸血費用，患者按單病種住院治療需要輸血的，輸血費用統一按75%進行補償。
??? 第八條??患者實際住院費用超出單病種住院費用定額時，超出部分由定點醫療機構承擔；實際住院費用低于單病種住院費用定額但高于患者自付費用標準時，自付費用標準不變，新農合管理經辦機構給定點醫療機構撥付補助定額標準不變；實際住院費用低于患者自付費用標準時，按非單病種進行補償。
??? 第九條???鼓勵二級、三級定點醫療機構在醫聯體內按照分級診療制度做好轉診及住院按病種定額付費治療指導，在考核住院按病種定額付費執行率時，可一并計入上級醫療機構住院按病種定額付費執行數。
第三章 ?日間手術及門診一般康復治療
??? 第十條??設置日間手術及門診一般康復治療項目限額付費，暫按41種執行（見附表2）。日間手術及門診一般康復治療項目限額付費門診治療，不設置起付線，不限定診次療程門診費用支出總額，按照病種分別設定診次療程新農合補償限額標準，患者在一級、二級、三級醫療機構就醫，新農合補償限額一致，實行差異化補償。縣（區）一級醫療機構按90%補償、二級醫療機構按80%補償；市二級醫療機構按75%補償、三級醫療機構按70%補償。補償范圍限在市域定點醫療機構執行。
??? 第十一條??門診新農合補助定額標準不含眼科人工晶體補助限額標準。眼科人工晶體（單側，雙側另計）費用累計在1000元以內的（含1000元）全部納入按比例補償；1000元以上的累計費用的60%納入按比例補償，其余由患者自付。
??? 第十二條??各級新農合定點醫療機構應在完善信息化建設的基礎上，實施日間手術及門診一般康復治療項目限額付費，且必須在完成門診電子病歷后方可進行補償。在考核普通疾病住院按病種付費執行率時，實施普通疾病門診按病種限額付費的例次，可一并計入醫療機構普通疾病住院按病種付費執行數。
第四章 ?監督管理
??? 第十三條??市衛計局負責對市級定點醫療機構實施新農合住院按病種定額付費工作的管理和監督，定期進行督導、檢查、評估和通報；市、縣（區）衛計局指導各縣區合療辦負責制定本縣（區）《新農合住院按病種定額付費管理實施細則》，加強各定點醫療機構實施新農合按病種定額付費工作的管理、監督，定期進行督導、檢查和評估。
??? 第十四條??全市各級新農合定點醫療機構應嚴格執行本辦法。市級定點醫療機構應結合住院按病種定額付費目錄，嚴格按照醫療護理操作規范和相關政策要求，分別制定臨床路徑執行方案，并報市衛計局體改合療科備案。縣（區）衛計局應指導縣（級）定點醫療機構結合設定的住院按病種定額付費目錄，嚴格按照醫療護理操作規范和相關政策要求，分別制定臨床路徑執行方案，并抓好落實。
??? 第十五條??各級新農合管理經辦機構要加強住院按病種定額付費管理工作，嚴格執行臨床路徑，確保醫療質量。嚴防升級診斷、分解住院、串換藥品、轉移費用等違規擴大診療服務的行為，堵塞基金流失漏洞。嚴禁將定額范圍內的費用通過門診取藥、門診檢查、外購處方、分解名目、院前自費輔助檢查等方式排除在定額范圍之外，變相增加患者費用負擔；嚴禁誘導或強迫患者“未愈出院”；嚴禁串換第一診斷與第二診斷的位次，損害患者利益或增加新農合基金支出。
??? 第十六條??各縣（區）新農合管理經辦機構要與定點醫療機構簽訂住院按病種付費管理協議，明確獎懲措施及要求，實行協議管理。各定點醫療機構同一病種執行單病種付費率不得低于60%，每低于標準要求1個百分點，其年度新農合補償基金在補償總額的基礎上至少降低0.1個百分點。
??? 第十七條??新農合管理經辦機構要將住院按病種定額付費執行情況納入定點醫療機構目標責任制考核，并與基金撥付掛鉤。對于執行不到位的定點醫療機構，要限期整改，反復督查要求，其執行率始終不達標的，應按照協議約定降低基金預付、撥付比例，違規情節嚴重的可暫停或取消定點醫療機構資格。
??? 第十八條??各級定點醫療機構住院按病種定額付費管理應主動接受社會監督，做到讓患者知情同意。凡第一診斷符合按病種付費定額管理的住院患者，定點醫療機構必須納入住院按病種定額付費管理范圍，并明確告知患者該病種的治療方案、結算標準和結算辦法等，使患者充分享有知情權。若在治療過程中出現并發癥等情況，需要退出單病種付費管理的，定點醫療機構亦要明確告知患者。定點醫療機構要將單病種付費的病種名稱、入出院標準、必檢項目、臨床路徑、醫療服務項目收費標準、新農合藥品目錄及價格和患者獲得補償的情況等信息公開公示。各縣（區）新農合管理經辦機構要將各定點醫療機構單病種付費執行情況及相關指標向社會公布，促進醫療信息透明化和醫療行為規范化。
??? 第十九條??各定點醫療機構要進一步完善績效考核制度，將工作人員的醫療服務質量、成本控制、患者滿意度、不良執業記錄等納入考核指標，建立激勵機制，充分調動醫護人員積極性，規范醫療服務行為，轉變服務模式，更新服務理念，提高服務質量。
第六章 ?附 ?則
??? 第二十條??本辦法將根據國家、省、市新農合相關政策調整要求和新農合基金運行情況，適時修訂。
??? 第二十一條?本辦法從2016年7月1日起實施，由市衛生和計劃生育局負責解釋。 ???
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