??? 如今，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，市民交費(fèi)時使用醫(yī)保卡或者醫(yī)保碼，即可實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金“順暢無感”支付。這種便捷服務(wù)背后，是北京市醫(yī)保部門創(chuàng)新結(jié)算方式，優(yōu)化結(jié)算流程，分類實(shí)行“按月預(yù)撥”和“據(jù)實(shí)結(jié)算”兩種方式，確保醫(yī)保基金應(yīng)付盡付，賦能醫(yī)藥機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，進(jìn)而為市民送出更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
??? “按月預(yù)撥”
??? 保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康運(yùn)營
??? 3月開始，海淀區(qū)中關(guān)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診市民較年初逐漸增長,收費(fèi)窗口總會出現(xiàn)幾米長的隊(duì)伍。“工作日每天平均1300人次左右，周末平均也有400到500余人次。”中關(guān)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心馬院長介紹,該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將中醫(yī)特色與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有機(jī)結(jié)合，為轄區(qū)居民提供經(jīng)濟(jì)、優(yōu)質(zhì)、便捷的服務(wù)。就診人數(shù)近年基本呈現(xiàn)從年初到年底逐漸增長的態(tài)勢。醫(yī)保部門按月預(yù)撥醫(yī)保基金給醫(yī)院，一般情況下，醫(yī)院每月月底前會收到預(yù)付的下一個月的醫(yī)保基金。“源源不斷的醫(yī)保基金，成為我們醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的重要保障。”
??? 北京市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，為保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康平穩(wěn)運(yùn)營，北京市對醫(yī)保基金發(fā)生規(guī)模較大（上年度職工醫(yī)保基金支出≥2000萬元或居民醫(yī)保基金支出≥1500萬元）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額預(yù)付管理，醫(yī)保基金按月預(yù)撥，即每月醫(yī)保提前將基金撥付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，緩解醫(yī)院資金墊付壓力。按照患者的就醫(yī)習(xí)慣和費(fèi)用發(fā)生規(guī)律合理確定每月預(yù)付金額。目前，實(shí)行“按月預(yù)撥”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)約600余家，基金支出數(shù)額約占全市基金總額的90%。北京市近年來堅(jiān)持將“預(yù)付金”作為“賦能金”，切實(shí)為醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展助力，為參保群眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障，促進(jìn)藥品和耗材企業(yè)穩(wěn)健運(yùn)行，一體推動“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理，進(jìn)而為保患者安心就醫(yī)、保醫(yī)療機(jī)構(gòu)平穩(wěn)運(yùn)轉(zhuǎn)、保企業(yè)穩(wěn)健運(yùn)行貢獻(xiàn)力量。
??? “即時結(jié)算”
??? 提升醫(yī)保基金使用效能
??? “我們社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站每天發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，基本是當(dāng)天就申報，一般從申報到收到醫(yī)保基金報銷款項(xiàng)大概5個工作日。”北京市一家社區(qū)醫(yī)院醫(yī)保負(fù)責(zé)人表示，門診實(shí)時結(jié)算后降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金的壓力，也保障了日常工作的運(yùn)行。
??? 北京市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，北京市對于非總額預(yù)付管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)行據(jù)實(shí)結(jié)算，即在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)藥服務(wù)后，根據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，隨時向醫(yī)保部門申報。醫(yī)保部門收到申報后，即時結(jié)算醫(yī)保基金。北京市依托國家醫(yī)保信息平臺的數(shù)據(jù)實(shí)時傳輸和處理，確保醫(yī)保基金能夠快速、準(zhǔn)確撥付給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，為醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供了穩(wěn)定的資金來源，保障其正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
??? 值得一提的是，市醫(yī)保部門通過信息系統(tǒng)改造，重新構(gòu)建費(fèi)用審核和結(jié)算流程，通過即申即結(jié)和審結(jié)分離的高效結(jié)算方式，加快了資金流轉(zhuǎn)，減少了醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用墊付壓力，也提升了醫(yī)保基金使用效率。目前，非總額預(yù)付醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用申報至醫(yī)保部門支付最短時限為1.35天，全市平均時限為6.74天。
??? “智能+人工”
??? 構(gòu)建科學(xué)費(fèi)用審核體系
??? “按月預(yù)撥”和“即時結(jié)算”為醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康穩(wěn)定運(yùn)行提供了有力支撐，醫(yī)保基金的安全有效使用要如何保障呢？
??? 根據(jù)相關(guān)部門印發(fā)的《關(guān)于做好醫(yī)保基金預(yù)付工作的通知》，醫(yī)保部門要將醫(yī)保預(yù)付金納入服務(wù)協(xié)議，細(xì)化相關(guān)條款。同時，明確醫(yī)保部門收回預(yù)付金的情形，對無法收回的，停止向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，并申請進(jìn)入司法程序，保障醫(yī)保基金安全。
??? 北京市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，長期以來，在加快醫(yī)保基金撥付的同時，北京市始終把維護(hù)醫(yī)保基金安全作為醫(yī)療保障的首要任務(wù)，依托國家醫(yī)保信息平臺“醫(yī)療保障智能監(jiān)管”模塊，深入挖掘、高效使用海量醫(yī)保審核數(shù)據(jù)，結(jié)合醫(yī)保相關(guān)政策、臨床診療規(guī)范和日常審核經(jīng)驗(yàn)，逐步梳理論證出北京市醫(yī)療保障基金智能審核規(guī)則庫，構(gòu)建起“智能審核與人工抽查相結(jié)合”的日常審核體系。
??? 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報的醫(yī)療費(fèi)用首先經(jīng)智能審核系統(tǒng)自動審核，對于明確違規(guī)問題系統(tǒng)自動拒付，高度可疑問題經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)確認(rèn)或申訴后，由人工復(fù)核處理。對于經(jīng)過智能審核的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還會從醫(yī)療類別、人員類別、醫(yī)保項(xiàng)目、醫(yī)藥費(fèi)用金額等多維度進(jìn)行抽查，符合政策的費(fèi)用，審核通過；不符合政策的費(fèi)用，進(jìn)行拒付追回，極大保障了基金安全。
??? 醫(yī)保基金是廣大參保人的“看病錢”，關(guān)系著全體參保人的切身利益。北京市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，北京市醫(yī)保部門將不斷創(chuàng)新醫(yī)保基金結(jié)算支付模式，加快資金周轉(zhuǎn)，維護(hù)醫(yī)院、藥店和企業(yè)權(quán)益，保障基金高效安全使用，為市民健康保駕護(hù)航。