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各市、縣（區）、自治縣衛生局、財政局、新農合管理經辦機構，省農墾總局衛生局，西南中沙衛生局，洋浦社會發展局、財政局：
??? 為完成醫改任務目標，合理使用新農合新增補助資金，統一調整完善我省新農合補償政策，根據衛生部、財政部《關于進一步加強新型農村合作醫療基金管理的意見》（衛農衛發〔2011〕52號）要求，結合衛生部2012年衛生工作要點和我省實際情況，省衛生廳、省財政廳制定了《海南省新型農村合作醫療統籌補償方案（2012版）》，現印發給你們，請遵照執行。

海南省新型農村合作醫療統籌補償方案
（2012版）

??? 為完成醫改任務目標，合理使用新農合新增補助資金，統一調整完善我省新農合補償政策，提高基金使用效率和參合人員受益水平，鞏固和發展新農合制度建設，特制定本方案。
??? 一、基本原則
??? （一）堅持以收定支，收支平衡，保障適度，略有結余。
??? （二）堅持以住院補償為主，兼顧門診受益面，統籌兼顧，保障基本。
??? （三）堅持新農合補償與民政醫療救助相結合，擴大和提高重大疾病病種范圍和保障水平。
??? （四）堅持方案相對統一，分類指導，規范運行。
??? （五）堅持分級醫療，合理利用衛生資源。
??? （六）堅持多種支付方式改革創新，控制醫藥費用不合理增長。
??? 二、補償范圍
??? （一）新農合基金用于參合人員在定點醫療機構就醫的醫療費用補償和建立大額補充醫療保險醫療費用補償。
??? （二）新農合藥品目錄執行《海南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）》和瓊農合[2008]2號文件中規定的新增部分。并將衛生部印發的《國家基本藥物目錄（基層醫療機構配備使用部分）（2009版）（衛生部令第69號）和《海南省執行國家基本藥物政策增補品種目錄（2012版）》（瓊衛藥招辦[2012]1號）納入新農合藥品目錄。
??? （三）病種目錄、診療項目和醫療服務設施項目按照瓊農合[2008]1號和瓊農合[2008]3號文件執行。
??? （四）下列醫療費用不納入新農合基金補償范圍:
??? 1、在非定點醫療機構發生的醫藥費用；
??? 2、應由政府另行補助的公共衛生服務項目費用；
??? 3、應當由工傷或生育保險基金支付的費用；
??? 4、醫療事故及交通意外應當由責任方承擔或賠償的醫藥費用；
??? 5、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆、美容、非功能性整形、計劃生育相關手術及后遺癥、并發癥等就醫的費用；
??? 6、在境外或國外發生的醫藥費用；
??? 7、已獲得政府主辦的其他基本醫療保險補償的醫藥費用；
??? 8、醫療費用中享有國家專項資金補助的部分；
??? 9、醫藥費用中已經由醫療機構減免的部分；
??? 10、其他不屬于新農合報銷范圍的藥品、診療項目和醫療服務設施的費用。
??? 三、基金分配與使用
??? 新農合統籌基金分為住院統籌基金、門診統籌基金和風險基金三個部分。原則上，門診統籌基金比例不超過當年籌資基金總額的20%，住院統籌基金比例不低于當年籌資基金總額80%（含風險基金10%），風險基金也可從歷年結余的統籌基金中提取，原則上保持在當年籌集基金總額的10%，其中風險基金的50%上繳至省級財政專戶做為風險調劑金實行省級統籌，具體方案另行制定。
??? 住院統籌基金主要用于參合人員住院醫藥費用補償和特殊病種大額門診醫藥費用補償；門診統籌基金主要用于參合人員在統籌區域內的鄉、村兩級的門診統籌醫藥費用和一般診療費用補償。風險基金用于防范新農合基金超支風險。
歷年結余的家庭賬戶基金2012年全部納入統籌基金管理。統籌基金累計結余一般應不超過當年籌集的統籌基金總額的25%，其中當年統籌基金結余一般應不超過當年籌集的統籌基金總額的15%（含風險基金）。
??? 四、住院補償
??? （一）合理設置起付線，提高補償比，實行差別支付制度，推動分級醫療。根據我省農民人均純收入、醫院級別及各級醫院的次均住院費用水平設置起付線和補償比，力爭政策范圍內住院報銷比達75%左右。具體補償標準如下：

??? 1、在一個結算年度內有二次或二次以上住院的，起付線以累計達到所住院最高級別醫院的起付線為封頂。對重點優撫對象、五保戶、低保戶、特困殘疾人等醫療救助對象不設起付線（必須提供民政部門的相關證件）。
??? 2、省級及統籌區域內新農合定點醫療機構必須嚴格執行醫院墊付即時結報制度，定點醫療機構未執行墊付即時結報，其應墊付報銷費用部分由各經辦機構在新農合保證金中予以扣除，并全省通報責令其整改。各市縣應及時與省級新農合定點醫療機構簽定醫療服務協議，省級新農合定點醫療機構收治未簽定醫療服務協議的市縣患者，必須預先告知參合患者其醫療費用不予補償，并讓參合患者簽字同意。
??? 3、各統籌地區可根據基金收支狀況和醫療消費水平對轄區內新農合定點醫療機構的起付線和補償比例進行適當調整。省級二、三級定點醫療機構及省外公立醫院統一執行省制定的統籌補償方案標準。
??? 4、各地要嚴格按照省內病種分級定點救治的原則，嚴格執行轉診審批制度，引導參合農民在縣內就醫。對于縣（市）級醫院不能救治，只有省級三甲醫院能夠救治的特大疾病，可審批至省級三甲定點醫院救治并明顯提高報銷比例；對于縣（市）級醫院有條件和能力診治的較大疾病，在縣（市）級醫院住院報銷比例明顯提高；縣（市）級醫院能夠救治的病種，在省市級二、三級醫院住院，經過轉診審批，可按普通疾病對待，執行新農合補償方案規定的報銷比例。
在縣外省級二、三級定點醫療機構住院未辦理轉診手續的降低10個百分點報銷。到省外公立醫院住院的，原則上需經省級三甲定點醫院就診并同意開具轉診證明，經統籌區域經辦機構申請批準，省外公立醫院住院未辦理轉診手續原則上醫藥費用不予補償，長期在外省居住、外出務工及急診除外（具體應提供相關證明）。
??? （二）提高統籌基金最高支付限額。全省當年統籌基金最高支付限額統一提高到10萬元，大額補充醫療保險最高支付限額為5萬元。
??? （三）住院正常分娩補償。必須取得計劃生育服務證的參合產婦在各級定點醫院住院正常分娩定額補償500元。出現合并癥、并發癥的高危病理性產婦按同級醫院住院補償政策執行。
??? （四）意外傷害住院補償
??? 1、對有責任人的各種意外傷害（如：交通肇事導致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、在工廠（場）或工地作業時負傷等等），新農合基金不予補償。
??? 2、對非他人因素發生的意外傷害，住院補償需實行審批制度，住院期間應向定點醫療機構提出申請，如實填寫《新農合意外傷害住院申請補償審批表》，經統籌地區新農合經辦機構核實審批后，定點醫療機構按疾病住院補償政策執行，實行即時結報。
??? 3、對核實后仍無法判定有無責任人或責任人無能力賠償的意外傷害，其住院醫藥費用中的可補償費用的起付線以上的部分，按50%比例給予補償。
??? 4、因見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷住院，按疾病住院補償政策執行，申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節證據。
??? 5、意外傷害首次出院后再住院所發生的費用，其補償待遇仍按首次住院補償政策執行。
??? 6、在不違背上述基本規定的前提下，允許各市縣本著公平、公開的原則，探索符合實際、可行可控的意外傷害報銷和管理辦法。
??? （五）實行嬰兒與母親（或父親）一方共享補償。征收期間尚未出生，錯過繳費時限而未能參合的分娩嬰兒，出生當年可以憑出生醫學證明、計劃生育證明及母親（或父親）的身份證明，以參合母親（或父親）身份享受其中一方的新農合補償。
??? （六）擴大重大疾病范圍，省內分級定點救治，實行病種限價，提高住院費用補償標準。根據疾病診治技術的復雜程度和醫療機構的收治能力，分別確定不同病種在不同級別醫療機構的報銷比例。將0-14歲兒童先心病、兒童急性白血病（包括急性淋巴細胞白血病和急性早幼粒白血病）、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、終末期腎病（血透和腹透）、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、先天性法魯氏四聯征、＞14歲先心病共22類疾病納入重大疾病保障范圍，實行病種限價，明顯提高保障水平。具體補償方案另行制定。
??? （七）提高國家基本藥物、中藥及中醫診療項目補償比例。使用國家基本藥物目錄之外的甲、乙類藥物，其藥品費用全部納入規定比例報銷。使用國家基本藥物和新農合藥品目錄內的中藥（含有批準文號的中藥制劑）、符合新農合補償范圍的中醫診療項目的報銷比例提高10個百分點。屬于《國家基本藥物》范圍的中藥只執行基本藥物補償比例。
??? （八）提高住院特殊檢查（治療）項目及特殊材料補償比例。住院期間使用的新農合基金支付部分費用的診療項目，單次（項）特殊設備檢查（治療）項目按90%計入可補償費用(血透、腹透除外)；單次（項）特殊治療性的材料費用，國內生產的材料按90%計入可補償費用，實行同級同比例報銷。
??? （九）建立大額補充醫療保險。探索試點從住院統籌基金中提取10元/人的資金用于建立大額補充醫療保險，協同推進大病省級統籌，委托商業保險機構經辦，提高大額醫藥費用的保障水平。具體方案另行制定。
??? （十）實行大病二次補償。大病二次補償應作為當年統籌基金有效使用的調節補償辦法。各統籌地區可結合實際自行制定補償辦法。總的原則是，當年統籌基金結余過多，應經過大病二次補償調節，使當年統籌基金結余率不超過15%（含風險基金）或不超過5%（不含風險基金）。大病二次補償應在年度內完成。
??? 五、門診統籌補償
??? 門診統籌補償嚴格實行“按比例補償”和次均費用控制機制，不設起付線，明確鄉、村兩級單次門診的醫藥費用（不含一般診療費）按照不低于50%的比例進行補償，以人為單位對年度補償金額實行封頂。
門診統籌基金實行總額預付，包干使用，超支不補。各市縣應根據當地門診統籌基金總量，合理測算和制定合適的門診統籌總額預付補償方案（鼓勵對一般診療費實行總量控制），使統籌基金年終結余符合有關規定。
??? 六、特殊病種大額門診補償
??? （一）擴大特殊病種大額門診范圍
??? 在現有各種惡性腫瘤（放化療）、慢性腎功能衰竭（血透、腹透治療）、器官移植術后（抗排異治療）、再生障礙性貧血、血友病、腦中風（偏癱）、帕金森氏綜合癥、高血壓（Ⅲ期）、糖尿病（并發癥）、精神病（精神分裂癥）、結核病（活動期）、老年性白內障（晶體植入治療）、肝膽、泌尿系統結石（震波碎石治療）、肝硬化（失代償期）和小兒腦性癱瘓（門診康復治療）等15 種特殊病種的基礎上將心臟病并發心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、甲狀腺功能亢進（減退）、風濕（類風濕）性關節炎、重癥肌無力、系統性紅斑狼瘡、地中海貧血、重性精神病、耐多藥肺結核等10種特殊病種的大額門診醫藥費用納入住院統籌基金支付范圍。
??? （二）提高特殊病種大額門診補償標準
??? 特殊病種大額門診補償可以不設起付線，其可補償費用按不低于60%的比例補償，各統籌地區可按不同病種設定年度補償總額上限。鼓勵探索特殊病種大額門診費用定額補助。其中各種惡性腫瘤（放化療）、慢性腎功能衰竭（血透、腹透治療）、器官移植術后（抗排異治療）、再生障礙性貧血、血友病、重性精神病、耐多藥肺結核等7種特殊病種，其可補償的門診費用直接比照同級醫院住院補償及封頂政策執行。
??? 各統籌地區應結合當地實際情況，綜合考慮當地疾病譜和基金承受能力，制定具體補償辦法。
??? 七、全面推行支付方式改革
??? 在全省不同層次定點醫療機構全面推行不同的支付方式改革，促使醫療機構形成費用自我約束機制，規范醫療服務行為，控制醫藥費用不合理增長。
??? （一）在省級二、三級定點醫療機構推行住院按病種限價結算的同時，實行各定點醫療機構次均住院費用上限及增長指標的控制。
??? （二）在統籌區域內各定點醫療機構推行住院按病種限價結算和住院費用總額預付制度。
??? （三）在鄉、村兩級定點醫療機構推行門診統籌總額預付制度。
??? 在《海南省新型農村合作醫療住院按病種限價結算實施方案（瓊衛農衛[2011]1號）》的基礎上將不斷擴大限價病種，完善限價標準和結算方式，實行病種分級醫療，提高限價病種報銷補償比，并對各級定點醫療機構實行次均住院費用上限及增長指標的控制。完善差別支付機制，支付比例進一步向基層醫療衛生機構傾斜，鼓勵使用中醫藥服務，引導群眾首診到基層。各地要認真測算本地區新農合費用水平和基金總量，增加本地區限價病種，合理確定本地區內二級定點醫院病種限價標準，完善病種限價實施方案，建立和完善醫療質量控制和考核體系。
同時各統籌地區要結合本地實際，在科學測算的基礎上，全面推進住院總額預付、門診統籌總額預付、住院按病種限價結算或住院床日付費等多種支付方式改革，制定本統籌地區實施方案。具體住院費用總額預付和門診統籌總額預付指導意見另行制定。
??? 八、其他規定補償
??? （一）9類殘疾人康復項目納入新農合支付范圍，具體康復項目和限定支付范圍按瓊衛農衛[2010]28號文件要求執行。
??? （二）鼓勵參合病人在上級醫院診斷明確后到下級醫院住院診治。住院期間到上級醫院所做的與病情相關的檢查費用，一并按下級醫院補償標準補償，具體補償方式由各市縣與下級協議定點醫療機構協商而定。
??? （三）在現行的國家基本醫療保險制度中，只能參加并享受一種基本醫療保障制度。自行購買商業醫療保險的參合患者在各級定點醫療機構住院的醫藥費用實行先醫院即時結報，后再憑住院醫藥費用發票復印件等相關材料向保險公司申請補償。
??? （四）統籌地區新農合實行各市縣定點公立醫療機構互認制度。參合農民至省內其他市縣定點公立醫療機構住院，按本統籌地區新農合補償實施方案規定執行。
??? 九、有關要求
??? （一）凡是本方案已作明確規定的重點內容，各市縣（區）必須嚴格執行。本方案僅作原則規定或授權各市縣（區）自主確定的項目，應結合當地實際和基金承受能力，做出合理、詳細的規定，完善本統籌地區補償實施方案。鼓勵各市縣探索創新，并充分考慮其必要性、重要性、公平性、可操作性和可持續性。
??? （二）各市縣（區）要將本方案的要點內容以公開信、鄉村醫療機構宣傳欄、村務公開欄、電視字幕、手機短信、網站等有效方式，向當地農民廣泛宣傳，使其充分理解本方案的優惠政策，著力引導參合農民首選基層醫療機構就診。各市縣（區）衛生局及新農合管理經辦機構要及時進行培訓，解讀補償方案具體內容。
??? （三）本方案由省衛生廳、省財政廳共同負責解釋。（本方案從2012年5月1日起執行。此前文件與本方案規定相沖突的內容不再執行。
??? （四）各市縣（區）制定的補償實施方案經市縣（區）衛生局、財政局審核，由統籌地區新農合管理委員會下發執行，同時報省衛生廳、省財政廳備案。各市縣（區）2012年補償實施方案應于今年6月份開始實施，并回溯補償至今年1月1日。