各市、州衛生局，甘肅礦區衛生局，廳直各醫療機構，蘭州大學第一、二醫院，甘肅中醫學院附屬醫院
??? 為進一步鞏固2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動成果，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，按照2012年全國衛生工作會議精神和2012年全國醫政工作安排及《衛生部辦公廳關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發〔2012〕32號），省衛生廳決定2012年繼續深入開展全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動。現將省衛生廳組織制定的《2012年全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》印發給你們，請遵照執行。
??? 各市、州衛生行政部門和各級醫療機構要在認真總結2011年專項整治工作的基礎上，按照2012年活動方案要求，鞏固和擴大2011年專項整治活動成果，科學制訂本轄區、本機構工作方案，并認真組織實施。請各市、州衛生局和省直各醫療單位將有關工作方案和工作情況于4月15日前報省衛生廳醫政處。
??? 聯 系 人：省衛生廳醫政處 金燕
??? 聯系電話：0931-4818170
??? 傳????真：0931-4818170
??? 電子郵箱：gsswstjy@163.com
二O一二年三月三十日
2012年全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案
??? 為進一步鞏固2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動成果，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，按照2012年全國全省衛生工作會議精神、2012年衛生工作要點以及2012年“三好一滿意”活動和“醫療質量萬里行”活動要求，制定本方案。
??? 一、指導思想
??? 深入貫徹落實深化醫藥衛生體制改革工作要求，以科學發展觀為指導，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“三好一滿意”活動和“醫療質量萬里行”活動的重要內容，統一部署、統一安排、統一組織、統一實施，圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環節進行集中治理，務求實效。完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。
??? 二、活動目標
??? 通過開展全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動，鞏固2011年全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動成果，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續提高。
??? 三、活動范圍
????全省各級各類醫療機構，重點是二級以上公立醫院。
??? 四、組織管理
??? 省衛生廳負責制定全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案，并組織實施，對全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動開展情況組織督導檢查。
??? 各市、州級衛生行政部門負責制定本轄區抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案，具體負責本轄區內抗菌藥物臨床應用專項整治活動的組織實施，督促本轄區醫療機構實現抗菌藥物臨床合理應用各項指標。
??? 醫療機構負責落實省衛生廳和各市、州衛生行政部門制定的各項工作措施，實現抗菌藥物臨床合理應用各項指標。
??? 五、重點內容
?? （一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。醫療機構主要負責人是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為提高醫療質量和加強醫院管理的重要內容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。
??? 衛生行政部門與醫療機構主要負責人、醫療機構主要負責人與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，根據各臨床科室不同專業特點，科學設定抗菌藥物應用控制指標。衛生行政部門和醫療機構把抗菌藥物合理應用情況作為院長、科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標。省衛生廳和各市、州衛生行政部門將抗菌藥物臨床應用情況納入醫院評審、評價和臨床重點專科建設指標體系。
?? （二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。醫療機構對2011年度院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查，調查項目主要有：抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入診療抗菌藥物預防使用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例等。
?? （三）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。二級以上醫院設置感染性疾病科，可根據需要設置臨床微生物室，配備感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師，并在抗菌藥物臨床應用中發揮重要作用，為醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。各市、州衛生行政部門要加強對縣級醫院感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師的培訓，不斷提高其專業技術水平。
?? （四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。醫療機構明確本機構抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限；采取有效措施，保證分級管理制度的落實，杜絕醫師違規越級處方的現象。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發〔2009〕38號），制定特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程，并嚴格執行。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。
?? （五）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理。醫療機構對抗菌藥物供應目錄進行動態管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規使用的抗菌藥物品種或品規。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規原則上12個月內不得重新進入抗菌藥物供應目錄。
??? 嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規數量，保障抗菌藥物購用品種、品規結構合理。三級綜合醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級綜合醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種；口腔醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種，腫瘤醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種，兒童醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，精神病醫院抗菌藥物品種原則上不超過10種，婦產醫院（含婦幼保健院）抗菌藥物品種原則上不超過40種。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。醫療機構抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、品規）要向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。
??? 醫療機構確因臨床工作需要，采購的抗菌藥物品種和品規數量超過上述規定，經核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門審核同意后，向省級衛生行政部門提出申請，并詳細說明理由。由省級衛生行政部門核準其申請抗菌藥物的品種和品規的數量和種類。
因特殊治療需要，醫療機構需使用本機構抗菌藥物供應目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經本機構藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥學部門臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，要討論是否列入本機構抗菌藥物供應目錄。調整后的抗菌藥物供應目錄總品種數不得增加。
?? （六）加大抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度。綜合醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。
??? 口腔醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過70%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。
??? 腫瘤醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過40%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天30DDDs以下。
??? 兒童醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過25%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天20DDDs以下（按成人規定日劑量標準計算）。
??? 精神病醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過5%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過5%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天5DDDs以下。
??? 婦產醫院（含婦幼保健院）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。
??? 住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。
?? （七）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。醫療機構定期開展抗菌藥物臨床應用監測，有條件的醫院利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監測；分析本機構及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應征超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良事件等情況，及時調查并采取有效干預措施。
?? （八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。醫療機構要根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施；醫療機構按照要求向全國抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向全國細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。
?? （九）嚴格醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。二級以上醫院對醫師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓、考核工作，醫師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格。
?? （十）落實抗菌藥物處方點評制度。醫療機構組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。充分運用信息化手段，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入診療病例。
??? 醫療機構根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。
對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍出現超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。藥師未按照規定審核抗菌藥物處方與用藥醫囑，造成嚴重后果的，或者發現處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫療機構應當取消其藥物調劑資格。醫師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在6個月內不得恢復。
?? （十一）建立完善省級抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測網。省衛生廳負責建立省級抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網，與全國抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網互聯互通；定期公布全省抗菌藥物臨床應用情況和細菌耐藥監測情況，督促和指導全省醫療機構合理應用抗菌藥物。省抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網應當在2012年6月1日前正式運行，2012年12月底向衛生部提交2012年度監測報告。各醫療機構負責人要高度重視，做好抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網的監測工作。
?? （十二）充分利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用管理。醫療機構要加大信息化建設力度，積極運用信息化手段促進抗菌藥物臨床合理應用。包括利用電子處方（醫囑）系統實現醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物處方調劑資格管理、控制抗菌藥物使用的品種、時機和療程等；開發利用電子處方點評系統加大抗菌藥物處方點評工作力度，擴大處方點評范圍和點評數量；開發相應統計功能軟件實現抗菌藥物臨床應用動態監測、評估和預警。
?? （十三）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。醫療機構要定期對臨床科室和醫務人員抗菌藥物臨床應用情況進行匯總，并向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門報告。對非限制使用級抗菌藥物臨床應用情況，每年報告一次；對限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應用情況，半年報告一次。各級衛生行政部門根據監測和醫療機構上報情況對醫療機構抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，召集轄區內醫療機構第一責任人進行誡勉談話，并將有關結果在一定范圍內予以通報。
?? （十四）完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。衛生行政部門按照《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國執業醫師法》和《醫療機構管理條例》等法律法規，將抗菌藥物臨床應用合理性評估結果作為醫師職稱晉升、評先評優、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重要內容，加大對于抗菌藥物不合理使用責任人的處理和懲罰力度，加大對合理使用抗菌藥物行為的獎勵力度，引導醫務人員摒棄不合理用藥行為，逐步樹立良好的執業風氣和合理用藥氛圍。
??? 對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，衛生行政部門或醫療機構應當視情形依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、暫停執業、吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的，移交司法機關依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫療機構應當視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫療機構，衛生行政部門應當視情形給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴重的，追究醫療機構負責人責任。
??? 六、活動方式
?? （一）自查自糾
??? 醫療機構根據省級衛生行政部門工作安排，認真排查梳理抗菌藥物臨床應用中的問題，發現問題，及時整改，并將自查自糾工作貫穿始終。
?? （二）督導檢查
??? 1.專項檢查。各市、州衛生行政部門按照省衛生廳統一部署和要求，組織開展本轄區醫療機構抗菌藥物臨床應用專項檢查。省衛生廳結合2012年“三好一滿意”和“醫療質量萬里行”活動組織對全省進行督導檢查。
??? 2.重點抽查。省衛生廳組織檢查組對全省部分市、州醫療機構進行重點抽查。
??? 3.嚴肅處理。省衛生廳、各市、州衛生行政部門和醫療機構按照相關規定，分別對抗菌藥物臨床應用中發現的嚴重問題予以處理。
?? （三）總結交流
??? 2012年11月底前，各市、州衛生行政部門將本轄區抗菌藥物臨床應用專項整治活動總結報送省衛生廳。省衛生廳將組織召開全省會議，通報督導檢查情況，部署下一步抗菌藥物臨床應用專項整治工作。
??? 七、工作要求
?? （一）提高認識，加強領導，明確責任。加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是公立醫院改革工作的重要內容之一，是為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫療衛生服務的重要措施。地方各級衛生行政部門和醫療機構要切實從維護人民群眾利益出發，進一步統一思想，增強使命感、緊迫感和責任感，充分認識抗菌藥物臨床應用專項整治活動對于推進公立醫院改革、保障人民群眾健康權益的重要意義，加強領導，細化措施，精心設計，周密安排，層層落實責任制，做到機構落實、人員落實、工作落實，確保活動順利開展。
?? （二）突出重點，集中治理，務求實效。各市、州衛生行政部門根據本方案，制定本轄區工作方案，明確組織分工、活動安排、工作重點，指導醫療機構落實各項活動內容。要結合本地區、本機構抗菌藥物臨床應用管理實際情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環節，通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點帶面，點面結合，逐層突破，確保活動取得實效。
?? （三）認真總結，鞏固成果，持續改進。加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。各市、州衛生行政部門和醫療機構要在2011年專項整治活動的基礎上，認真總結工作中的經驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度、指標體系和長效工作機制，采取有效措施，鞏固活動成果，堅決避免出現“反彈”現象。努力將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，促進醫療機構抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續提高