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平涼市執行全省統一的基本醫保門診慢特病有關政策規定告知書

發布時間：2024/12/09 信息來源：查看

尊敬的參保人員：

??? 您好！為建立更加公平適度的門診醫療保障待遇機制，切實減輕門診慢特病患者醫療費用負擔，從2025年1月1日起，我市將執行全省統一的基本醫保門診慢特病政策，現將有關事項告知如下：

??? 一、保障對象

??? 基本醫療保險門診慢特病保障對象為參加全市職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）的人員。

??? 二、病種范圍

??? 嚴格執行全省統一的基本醫保門診慢特病保障范圍，全省門診慢特病病種分兩類管理，Ⅰ類為全省統一實施的病種，共63個病種；Ⅱ類為我市納入實施的病種，共5個病種。與我市原政策相比，職工醫保新增病種26個，居民醫保新增病種17個。病種范圍詳見表一。

甘肅省基本醫療保險門診慢特病待遇支付標準（表一）

序號	類別 ?	病種? 代碼	病種名稱	職? 工		城鄉居民		復審期限 ?（年）
序號	類別 ?	病種? 代碼	病種名稱	支付?? 比例? (%)	支付??? 限額? (元)	支付?? 比例(%)	支付????????? 限額? (元)	復審期限 ?（年）
1	Ⅰ類 ? ?	M06900	類風濕性關節炎	85	6000	70	4000	10
2		M07200	強直性脊柱炎	85	6000	70	4000	10
3		M01628	糖尿病伴有并發癥(2種以內）	85	5000	70	3000	長期
4		M01629	糖尿病伴有并發癥（3種及以上）	85	7000	70	5000	長期
5		M01702	甲狀腺功能亢進癥	85	3000	70	3000	3
6		M01701	甲狀腺功能減退癥	85	2000	70	2000	長期
7		M01800	苯丙酮尿癥	85	14000	70	14000	長期
8		M01915	克汀病	85	2000	70	2000	長期
9		M00205	慢性活動性肝炎	85	6000	70	4000	2
10		M06201	肝硬化失代償期	85	10000	70	10000	5
11		M04803	腦血管病后遺癥	85	5000	70	3000	3
12		M03200	重癥肌無力	85	5000	70	5000	3
13		M02400	阿爾茨海默病	85	4000	70	4000	5
14		M02601	腦癱	85	10000	70	10000	5
15		M02500	癲癇	85	4000	70	4000	3
16		M02300	帕金森病	85	4000	70	4000	5
17		M02101	精神分裂癥	85	4000	70	4000	10
18		M02103	偏執性情感障礙	85	4000	70	4000	10
19		M02105	癲癇性精神病	85	4000	70	4000	10

序號	類別	病種代碼	病種名稱	職 ?工		城鄉居民		復審期限（年）
序號	類別	病種代碼	病種名稱	支付比例? (%)	支付限額 (元)	支付比例? (%)	支付限額 ?(元)	復審期限（年）
20	Ⅰ類	M02102	雙向障礙	85	4000	70	4000	10
21		M02104	分裂情感障礙	85	4000	70	4000	10
22		M02106	精神發育遲滯所致精神障礙	85	4000	70	4000	10
23		M02207	兒童孤獨癥	-	-	70	4000	5
24		M02205	器質性精神病	85	4000	70	4000	10
25		M02203	躁狂癥	85	4000	70	4000	10
26		M02202	抑郁癥	85	4000	70	4000	10
27		M04100	肺源性心臟病	85	5000	70	4000	3
28		M05300	慢性阻塞性肺疾病	85	5000	70	4000	3
29		M05400	支氣管哮喘	85	3500	70	3000	3
30		M00101	耐藥性結核病	85	6000	70	4000	2
31		M00105	肺結核	85	3000	70	2000	1
32		M01301	原發免疫性血小板減少癥	85	5000	70	3000	1
33		M08401	冠狀動脈搭橋術后狀態	85	6000	70	4000	5
34		M08405	具有其他心臟瓣膜置換	85	6000	70	4000	長期
35		M08402	冠狀動脈支架置入術后狀態	85	6000	70	4000	5
36		M08403	血管支架植入術后狀態	85	6000	70	4000	5
37		M04600	冠心病	85	5000	70	3000	5
38		M04301	慢性心力衰竭	85	7000	70	6000	長期
序號	類別	病種代碼	病種名稱	職? 工		城鄉居民		復審期限（年）
序號	類別	病種代碼	病種名稱	支付比例? (%)	支付限額 (元)	支付比例? (%)	支付限額 ?(元)	復審期限（年）
39	Ⅰ類	M03914	高血壓（高危）	85	5000	70	3000	長期
40		M01913	克山病	85	2000	70	2000	長期
41		M07800	慢性腎功能衰竭	85	10000	70	10000	長期
42		M07807	慢性腎臟病	85	6000	70	5000	3
43		M07600	慢性腎炎	85	6000	70	5000	3
44		M07700	腎病綜合征	85	10000	70	10000	3
45		M07401	股骨骨壞死	85	6000	70	5000	2
46		M08800	大骨節病	85	2000	70	2000	2
47		M11700	氟骨病	85	2000	70	2000	2
48		M00401	布魯氏菌病	85	2000	70	2000	3
49		M00406	包蟲病	85	2000	70	2000	3
50		M00407	瘧疾	85	2000	70	2000	3
51		M00408	黑熱病	85	2000	70	2000	3
52		M00400	其他傳染病和寄生蟲病	85	2000	70	2000	3
53		M11101	砷中毒	85	2000	70	2000	3
54		M07101	系統性紅斑狼瘡	90	8000	80	8000	3
55		M07102	系統性紅斑狼瘡伴并發癥	90	10000	80	10000	5
56		M01200	血友病	90	60000	80	60000	長期
57		M00800	白血病門診治療	90	10000	80	10000	1
序號	類別	病種代碼	病種名稱	職? 工		城鄉居民		復審期限（年）
序號	類別	病種代碼	病種名稱	支付比例? (%)	支付限額 (元)	支付比例? (%)	支付限額 ?(元)	復審期限（年）
58	Ⅰ類	M01102	再生障礙性貧血	90	20000	80	20000	1
59		M07803	血液透析	90	80000	80	80000	長期
60		M07804	腹膜透析	90	60000	80	60000	長期
61		M00500	惡性腫瘤門診治療	90	10000	80	10000	2
62		M00501	惡性腫瘤（放化療）	90	10000	80	10000	2
63		M08300	器官移植抗排異治療	90	80000	80	80000	長期
64	Ⅱ類	M03801	風濕性關節炎	85	5000	70	3000	2
65		M07106	干燥綜合征[舍格倫]	85	7000	70	5000	3
66		M09000	骨關節炎	85	2000	70	2000	2
67		M04200	心肌病	85	3000	70	3000	長期
68		M08001	女性盆腔炎	85	3000	70	3000	2

??? 三、新舊病種銜接

??? 職工和城鄉居民在2024年12月31日前已經認定的門診慢特病，屬于本次明確病種范圍內（Ⅰ類和Ⅱ類）的且未到復審期限的病種，從2025年1月1日起計算待遇享受時間，不再重新申辦，病種復審期限從2025年1月起重新計算；待遇享受期執行規定時限，期滿前應及時進行復審，復審合格后方可繼續享受待遇；未在規定時限內提出復審申請的，復審期限截止后不再繼續享受相應待遇；原認定病種沒有區分病情程度的，按該病種最低標準享受待遇，參保人員有異議的，可申請重新認定。

??? 椎間盤突出患者自2024年1月1日起不再申辦，已經認定了該病種的參?；颊呃^續按原報銷標準保障待遇至待遇享受期結束，逐步退出。

??? 全省統一門診慢特病政策規定，對患多種門診慢特病的參保人員，職工和城鄉居民最多可申報兩種門診慢特病病種。因我市原政策參保人員可申報多個病種，需要在執行全省統一政策前由患者選擇刪除多余的病種，只保留兩個病種。

??? 四、支付比例及限額

??? 門診慢特病報銷不設起付標準，支付比例和統籌基金年度支付限額按全省規定標準執行。全省職工、城鄉居民基本醫療保險門診慢特病政策范圍內支付比例分別為85%、70%；血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、系統性紅斑狼瘡伴并發癥、器官移植抗排異治療、血液透析、腹膜透析共10個醫療費用高、參保人員負擔重的病種，職工和城鄉居民基本醫療保險門診慢特病政策范圍內支付比例分別為90%、80%。門診慢特病統籌基金年度支付限額按病種分別設定，詳見表一。

??? 五、最高支付限額設定

??? 門診慢特病統籌基金年度支付限額僅限于當年使用，不得結轉累加到次年。對患多種門診慢特病的參保人員，職工和城鄉居民均可申報兩種門診慢特病病種，個人門診慢特病統籌基金年度累計最高支付限額為：兩個病種中最高的限額（具體按最高病種限額分解到可享受月份的金額）與定額（500元）之和。

??? 六、支付范圍

??? 門診慢特病支付范圍包括與疾病相關的符合基本醫療保險用藥目錄、診療項目目錄、醫療服務設施目錄和支付標準內的檢查、檢驗、藥品、治療、特殊材料等醫療費用。門診慢特病用藥按照《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》規定執行。談判藥品保障按相關政策執行。一個自然年度內，參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內門診慢特病醫療費用，各病種統籌基金年度內最高支付限額以下的部分，由統籌基金和參保人員按比例承擔。

??? 門診慢特病保障不予支付范圍包括：與認定門診慢特病病種診療無關或醫保目錄外的檢查、檢驗、藥品、治療、特殊材料等醫療費用；住院期間發生的門診慢特病醫療費用；國家和省、市規定的其他不符合基本醫療保險支付范圍和支付標準的費用。

??? 七、享受周期

??? 門診慢特病待遇支付以自然年度為待遇享受周期，參保人員取得門診慢特病身份后當月開始享受待遇，認定后的統籌基金年度支付限額為認定病種統籌基金年度最高支付限額月平均值乘以本年內剩余月份，取整數確定。

??? 門診慢特病患者醫保關系轉移后，轉入地和轉出地均有同病種的，轉出地按其認定的門診慢特病病種統籌基金年度支付限額分解到月計算其待遇限額，并終止轉出地待遇；轉入地按照該病種統籌基金年度支付限額月平均值乘以年度內剩余月份計算其待遇限額。對轉出時實際報銷金額大于或小于分解到月的待遇限額時，轉入地均按照該病種統籌基金年度支付限額內剩余額度計算其轉入地的待遇限額。轉出地和轉入地同一病種待遇享受總體不得超出該病種年度支付限額。轉入地無同種病種的，門診慢特病待遇自然終止。

??? 八、病種變更

??? 門診慢特病病種需要變更的人員，除血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、系統性紅斑狼瘡伴并發癥、器官移植抗排異治療、血液透析和腹膜透析外，本年度內已產生費用的門診慢特病病種不予變更，本年度內未產生費用的門診慢特病病種可做變更。病種變更時需辦理變更手續，對已申報病種中予以更換的病種辦理停止享受門診慢特病待遇相關手續后，按新病種限額及享受周期規定兌現待遇。

??? 九、長處方管理

??? 定點醫療機構要嚴格執行門診慢特病長處方管理規定，在門診慢特病病種范圍內，對治療方案明確、病情穩定、需長期使用處方藥的參保人員實行門診慢特病醫療保障長期處方管理，診治醫師評估后可單次開具不超過12周用藥量處方（同一品牌藥品年度最大購藥量不得超過該藥品說明書日最高使用劑量乘以365天劑量），醫保基金按規定予以支付。

??? 十、疾病確診

??? 參保人員罹患門診慢特病需由二級及以上定點醫療機構負責確診。門診慢特病的申辦及認定由具有認定資格的定點醫療機構負責。門診慢特病實行隨時申報、隨時受理。認定醫院應主動為符合條件的參保人員認定門診慢特病，參保人員到認定醫院申請認定門診慢特病待遇資格，需按要求提供相關資料并填報《甘肅省基本醫療保險門診慢特病申請表》。認定醫院嚴格按照甘肅省基本醫療保險門診慢特病病種認定標準及復審期限和相關規定完成認定，并將認定結果通過線上或線下方式報同級醫保經辦機構審核通過后，由相應醫保經辦機構為患者出具《甘肅省基本醫療保險門診慢特病認定審批表》。門診慢特病認定結果在全省范圍內互認，參保人員因醫保關系轉移、跨統籌區等原因均不需重新認定。

??? 十一、省內外異地服務

??? 已申辦門診慢特病的參保人員，在省內異地發生的門診慢特病政策范圍內費用，按照全省統一的待遇政策直接享受“一站式”結算服務。按照國家醫保局統一部署，對開通門診慢特病跨省直接結算的病種，參保人員可享受跨省直接結算。未在就醫地直接結算的，由參保人員先行全額墊付費用，持發票和醫療費用明細清單等相關資料到參保地醫保經辦機構辦理報銷手續。

??? 十二、咨詢渠道

????熱線電話：市本級??????0933-8234531

????????????????????????????????????0933-8612665

??? 崆峒區?????? 0933-8230389

??? 涇川縣?????? 0933-3341022

??? 靈臺縣?????? 0933-3606946

??? 崇信縣?????? 0933-6102283

??? 華亭市?????? 0933-7701326

??? 莊浪縣?????? 0933-6622956

??? 靜寧縣?????? 0933-2531628

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??平涼市醫療保障局

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2024年12月6日