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各市、自治州衛生計生委，仁懷市、威寧縣衛生計生局，貴安新區住房公積金和社會保障服務中心，各省級新農合定點醫療機構：

??? 為貫徹落實《省人民政府辦公廳關于印發貴州省整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案的通知》（黔府辦發〔2016〕52號）精神，根據2017年全省新農合運行實際情況和2018年基金總量分析，本著兼顧群眾受益和基金安全，體現政策連續性和適應性相結合的原則，統籌考慮各地情況的差異性和全省方案的相對統一性，在貴州省2013-2017年度新農合統籌補償指導方案的基礎上，制定了《2018年度貴州省新型農村合作醫療補償指導方案》，現印發給你們。請結合實際，按要求科學制定本地2018年度新農合補償方案。

??? 聯 系 人：蔣瑤，聯系電話：0851-86828706

2018年3月16日

（此件公開發布）

2018年度貴州省新型農村合作醫療

補償指導方案

??? 一、總體目標和原則

?? （一）總體目標

??? 2018年，新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）統籌基金最高支付限額不低于20萬元（不含大病保險基金），門診、住院費用實際補償比繼續穩定在65%左右，其中兒童先天性心臟病等25種重大疾病實際補償比應達到我省限定費用的80%左右。住院率控制在10%左右。優化完善新農合大病保險籌資、補償政策，在新農合基本醫保基礎上，提高不低于10個百分點的補償。

?? （二）補償方案制定原則

??? 1.按照分級管理、分級負責和同級醫療機構實行相同起付線、補償比的原則。省級統一制定省級新農合定點醫療機構、重大疾病按病種付費和跨省異地就醫聯網結報補償政策，各地要嚴格執行。市（州）級統一補償方案，規范運行，全面推進新農合基金市（州）級統籌工作。

??? 2.按照收支平衡、以收定支、量入為出、略有結余的原則，強化基金預算精細化管理，科學測算、統籌制定新農合各項保障政策，進一步優化基金支出結構，確保基金安全。

??? 3.按照基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的原則。各地要結合實際，制定著力引導參合群眾首診在基層的差異化新農合補償政策。同時，補償政策要向實施醫聯體的地區傾斜，強化制度保障，使參合患者就近享受優質醫療服務。

??? 4.按照發揮多重保障疊加效應，讓群眾得實惠的原則。強化新農合基本醫保、大病保險補償、商業補充保險等多重政策的銜接和統籌，發揮疊加效應，形成保障合力。

??? 二、保障模式和基金分配

?? （一）保障模式

??? 完善“新農合基本醫保+新農合大病保險”保障模式。新農合基本醫保執行“門診統籌+住院統籌+重大疾病（按病種）”模式；門診統籌包括：普通門診、特殊病種大額門診、家庭醫生簽約服務；住院統籌包括：普通住院、住院分娩；重大疾病（按病種）包括：兒童先天性心臟病等25種重大疾病醫療救治補償，新農合大病保險對新農合基本醫保后符合條件的剩余醫療救治費用按各地政策規定給予補償。

?? （二）基金分配

??? 新農合當年籌集基金與歷年結余基金全部納入統籌基金。新農合統籌基金預算總額原則上按以下五個部分進行分配：

??? 1.風險基金。風險基金按照省財政廳、省衛生廳《關于建立新型農村合作醫療風險基金有關問題的通知》（黔財社〔2005〕43號）進行提取、管理和使用。

??? 2.門診統籌基金。門診統籌基金原則上占基金總額的30%左右，用于普通門診統籌、特殊病種大額門診統籌和家庭醫生簽約服務費用補償。全省各統籌地區不再設置門診家庭帳戶，原家庭帳戶的結余資金繼續使用，逐步清零。其中對普通門診統籌中一般診療費支付應嚴格按照《省物價局 省衛生廳 省人社廳關于基層醫療衛生機構一般診療費項目和標準及有關問題的通知》（黔價醫藥〔2011〕158號）和《貴州省衛生廳辦公室關于將基層醫療衛生機構一般診療費納入新農合基金支付的通知》（黔衛辦發〔2011〕220號）的文件要求，用于實行門診統籌和藥品零差率銷售的鄉、村兩級一般門診補償。實行一般診療費門診總額預付包干使用的，可按每參合人員不低于15元標準計提，要嚴格按照《省合醫辦關于對新農合一般診療費實行門診總額預付包干使用的通知》（黔合醫辦發〔2012〕16號）進行績效考核。

??? 3.重大疾病（按病種）統籌基金。重大疾病（按病種）統籌基金，原則上不低于統籌基金總額的10%，用于納入新農合重大疾病病種范圍的疾病救治費用補償。

??? 4.大病保險基金。貫徹落實李克強總理在今年《政府工作報告》中：“居民基本醫保人均財政補助標準再增加40元，一半用于大病保險”有關要求，按照國務院辦公廳《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發〔2015〕57號）、《貴州省新型農村合作醫療大病保險實施方案（試行）》（黔衛計發〔2015〕35號），2018年大病保險人均籌資標準原則上在不低于年度人均籌資總額的5%的基礎上再增加20元，各市（州）要在科學分析近年當地大病（按金額）發生概率及大病保險基金運行情況的基礎上精算確定。大病保險基金嚴格實行市級統籌，由具有資質的商業保險公司具體經辦。

??? 5.住院統籌基金。新農合統籌基金扣除風險基金、門診統籌基金、重大疾病（按病種）統籌基金和大病保險投保資金后剩余的部分為住院統籌基金，用于普通住院和住院分娩醫藥費用補償。

??? 三、新農合基本醫保

?? （一）門診統籌補償政策

??? 1.普通門診補償。普通門診統籌報銷封頂線不低于400元，補償不設起付線。普通門診補償著重引導參合患者在鄉（社區）村（站）兩級醫療衛生機構就診。鼓勵各地根據基金承受能力，制定大額普通門診補償政策，對確需到縣級及以上醫療機構普通門診就醫，醫藥費用年度累計達到一定數額又不屬于特殊病種范疇內的，給予一定比例的補償。

??? 2.特殊病種大額門診補償。特殊病種（包括慢性病和特殊病種）大額門診費用是指針對該病必須（或專用）的藥品、檢查和治療項目的費用，其補償不設起付線，報銷封頂線不低于2萬元，政策補償比例不低于60%。

??? 建立完善參合人員特殊病種大額門診待遇審查制度，具體規程可參照《省衛生計生委辦公室關于規范實施貴州省健康扶貧新農合慢性病門診補償服務管理的通知》（黔衛計辦函〔2017〕200號）執行。對選擇家庭醫生簽約服務的特殊病種參合患者，按照《貴州省關于推進家庭醫生簽約服務的實施意見》（黔醫改辦發〔2016〕17號）要求，在約定的“1+1+1”組合服務醫療機構內就醫補償給予政策傾斜。

??? 慢性病病種：包括風濕（類風濕）性關節炎、關節病（髖、膝）、精神病、腦血管病、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病、糖尿病、活動性結核病、風濕性心臟病、老年性癡呆、心肌病、慢性支氣管炎、哮踹、腎病綜合征、慢性腎炎、強直性脊柱炎、癲癇、肝硬化、慢性活動性肝炎、塵肺、高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、心臟病并發心功能不全、冠心病、系統性紅斑狼瘡、乳腺癌、宮頸癌、肺癌（新農合按病種重大疾病規定治療周期內除外）、神經系統腫瘤、淋巴瘤、肝癌、腦血管病后遺癥（有嚴重功能障礙）、白血病（慢性粒細胞白血病規范藥物治療除外）、再生障礙性貧血、慢性血細胞減少、甲狀腺功能減退、帕金森氏病、重癥肌無力等，各統籌地區可根據實際情況，適當增補擴大病癥范圍。

??? 對以下疾病執行全省統一規定的新農合重大疾病補償政策：終末期腎病門診透析治療，協議期內的乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌門診規范放化療，耐多藥性肺結核門診治療，重性精神病門診治療，慢性粒細胞白血病、血友病A、血友病B、甲亢、I型糖尿病、心肌梗塞門診治療；肺結核門診治療按《貴州省衛生廳辦公室關于印發<貴州省新農合肺結核實施按病種付費試點工作實施方案（試行）>的通知》（黔衛辦發〔2012〕130號）執行。

?? （二）住院統籌補償政策

??? 1.省內普通住院補償。

??? （1）全省統一省級新農合定點醫療機構補償政策。

??? 2018年度省級新農合定點醫療機構起付線、分段補償比例，具體見表1。

??? 表1:2018年度省級新農合定點醫療機構普通住院補償政策

??? 注：省級Ⅰ類指省級二級（含二級）以下醫院，省級Ⅱ類指省級三級醫院（2018年度協議期內省級新農合定點醫療機構名單詳見附件1。

?? （2）市、縣域內補償政策。

??? 各統籌地區根據2017年度市、縣域內住院率、實際補償比、病人住院流向和資金支出等情況，科學適度調整市、縣、鄉級定點醫療機構起付線、補償比例等補償政策。

??? 2017年度參合人員住院率超過10%的統籌地區，應適度提高區域內定點醫療機構住院補償起付線。嚴格實行各級定點醫療機構住院目錄外費用自付率控制政策，原則上縣級定點醫療機構控制在10%以內。

??? 2.省外普通住院補償。

???（1）新農合跨省異地就醫聯網結報補償政策。

??? 對我省經轉診到省外聯網結報定點醫療機構就醫的參合患者（包括省新農合重大疾病25種），實行統一的新農合跨省異地就醫聯網結報政策，參合患者出院時只需結清個人自付部分。新農合跨省異地就醫聯網結報補償政策，具體見表2。

??? 表2:2018年度新農合跨省異地就醫聯網結報定點醫院

??? 普通住院補償政策

??? 新農合跨省異地就醫聯網結報補償金額計入患者參合地年度補償封頂線，對于各統籌地區年度新農合補償封頂線高于20萬元的，剩余政策范圍內醫藥費用由患者先行墊付后，再回統籌地區按規定報銷，不再扣除起付線，具體待遇政策及報補流程由各市（州）自行制定。

?? （2）新農合跨省異地就醫非聯網結報補償政策。

??? 對參合患者經轉診至省外非聯網結報醫療機構住院的補償政策，由各地根據基金情況自行確定，原則上省外的定點醫療機構起付線應高于省內省級定點醫療機構，也可參照省定跨省異地就醫聯網結報補償政策執行，具體待遇政策及報補流程由各市州自行制定。

??? 3.跨年度住院補償。

??? 跨年度住院的參合人員醫療總費用以12月31日24點為時間節點進行年度切割。對入、出院年度連續參合的，醫療總費用分段分年度分政策分別計算補償費用。對跨年度住院的參合人員出院年度新參加新農合的，只計算新參合年度發生的住院醫療費，按照出院時所在年度補償政策計算；對跨年度住院的參合人員出院年度未參合的，只計算上年度住院醫療費用，按照上年度補償政策計算。

??? 4、嚴格轉診備案管理

?? （1）建立轉診差異化補償政策。各地應結合實際，進一步規范新農合轉診制度，嚴格實行轉診與非轉診差異化補償政策。

?? （2）嚴格執行省級定點醫療機構轉診制度。在省級定點醫療機構救治的病案需由各統籌縣新農合管理經辦機構在新農合信息系統內完成轉診登記，病案結算時方可按照“經轉診”的報銷比例予以計算補償。因危急癥疾病確需在縣級以上住院等特殊情況，一律實行入院五個工作日內電話報備、統籌縣新農合管理經辦機構系統登記補錄，醫院申報墊付資金時應提供急診證明材料。

?? （3）做好跨省異地就醫轉診（備案）服務。各地要按照《貴州省新型農村合作醫療跨省異地就醫備案制度和聯網結報轉診流程規范(試行)》（黔合醫辦發〔2017〕18號）要求，對有跨省異地就醫需求的參合患者做好轉診（備案）服務。

?? （4）同一參合患者在年度內患同種疾病多次住院可不辦理轉診手續。

?? （三）新農合重大疾病（按病種）保障政策

??? 繼續實施新農合兒童兩病（先心病、急性白血病）、婦女兩癌（乳腺癌、宮頸癌）、終末期腎病、重性精神病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞 白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病 A、血友病B、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海貧血、老年性白內障、兒童先天性尿道下裂、兒童苯丙酮尿癥等26種重大疾病保障工作，實施按病種付費。對患以上新農合重大疾病的患者在省內有關定點救治醫療機構就診的，可不作轉診，直接到相關重大疾病定點醫療機構申請救治。

?? （四）其它補償規定

??? 1.院外檢查費用補償。患者在縣域內醫療機構住院，住院期間因缺乏檢查設備需要到其它公立醫療機構檢查的，所發生的檢查費用納入當次住院費用 ，一并按政策規定報銷。

??? 2.院前檢查費用補償。參合患者入院前七天內的，與本次住院疾病相關的門診檢查費用計入當次住院費用一并計算和補償，報銷時需提供門診檢查發票及檢查項目清單。參合患者因同一疾病在上級醫院檢查后七日內到下級醫院住院的，上級醫院相關門診檢查費也可計入當次住院費用一并計算和補償。

??? 3.建立對老年人的補償優惠政策。各地可根據資金情況制定對老年人住院補償的優惠政策，如提高報銷比例等。

??? 4.殘疾人假肢、助聽器補償。繼續將參合群眾假肢和助聽器的配置費用納入新農合補償范圍，最高補助額每具大腿假肢為1700 元，每具小腿假肢為800元，7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3500 元。

??? 5.對14周歲以下兒童及患精神疾病的參合人員自殘自傷住院，其政策范圍內醫藥費用可參照同類別醫院普通住院補償政策執行。

??? 6.意外傷害住院費用具體認定和補償辦法由各統籌地區自行制定，不實行即時結報。醫療機構要積極協助新農合統籌地區或第三方（如保險公司）調查，提供患者是否有第三方責任人的相關證據。

??? 四、調整完善新農合大病保險政策

??? 各市州要根據上年度新農合基本醫保及大病保險運行情況，科學調整完善大病保險的起付線、分段補償比例，并嚴格執行省衛計委統一規定的大病保險補償范圍，確保大病患者實際報銷比例在新農合基本醫保的基礎上提高不低于10個百分點，切實減輕發生高額醫療費用參合患者的負擔。

??? 五、落實農村貧困人口醫療保障傾斜政策

?? （一）進一步完善四重醫療保障政策。

??? 各地要緊密結合健康扶貧工作實際，統籌整合各項資金，合理制定建檔立卡農村貧困人口醫療保障政策，發揮保障合力，助推精準扶貧精準脫貧。要根據基金實際支付能力，科學測算新農合基本醫保和大病保險保障政策，提高農村貧困人口受益水平。

??? 1.落實住院統籌保障傾斜政策。在新農合基本醫保政策的基礎上，對經轉診的不設住院起付線，報銷比例提高5個百分點以上；落實新農合大病保險傾斜政策，起付線降低到3000元以下，各檔賠付比例提高10個百分點以上；配合落實醫療救助制度，經基本醫保、大病保險報銷后剩余部分，對建檔立卡農村貧困人口中計生“兩戶”家庭成員由計生利益導向資金給予50%的救助，對屬于民政醫療救助的保障對象，在民政年救助封頂線內按不低于50%的比例由民政醫療救助資金給予救助；配合落實醫療扶助制度，通過參合地縣級財政統籌資金進行專項扶助，經新農合基本醫保、大病保險、醫療救助、醫療扶助“四重醫療保障”報銷后，建檔立卡農村貧困人口住院醫療費用實際補償比達90%以上。

??? 2.落實農村貧困人口大病專項救治保障。嚴格按照省衛生計生委等四部門《關于印發<貴州省農村貧困人口大病專項救治工作實施方案>的通知》（黔衛計發〔2017〕5號）要求，對罹患兒童白血病等13種大病的，救治費用實施按病種付費，在限定費用內由基本醫保、大病保險、醫療救助按規定比例予以全額報銷。

??? 3.落實農村貧困人口慢性病醫療救助保障。嚴格按照省人民政府辦公廳《關于印發貴州省提高建檔立卡農村貧困人口慢性病醫療救助水平促進精準扶貧實施方案的通知》（黔府辦發〔2017〕29號）要求，對罹患風濕性關節炎等36種慢性病的加大醫療保障力度，落實基本醫保目錄外藥品費用扶助，確保在縣及縣以下、市級、省級公立定點醫療機構患者年度自付費用分別不超過1000元、3000元、5000元。

??? 4.優化門診統籌補償政策。鼓勵各地積極試行將建檔立卡農村貧困人口門診統籌補償封頂線納入參合地住院封頂線合并執行，門診報銷比例與同級定點醫療機構住院報銷比例一致，切實提高農村貧困人口醫療保障水平，降低住院率，防止門診轉住院、小病大治等情況的發生。

?? （二）強化服務提升管理水平。

??? 1.市、縣兩級衛生計生部門要嚴格執行“三定兩加強”的原則，即定救治醫療機構、定診療方案、定付費標準，加強規范救治、加強監督管理，做到精準到病，精確施策，確保資金支付合理、保障到位，切實提高建檔立卡農村貧困人口健康服務管理的精準性。

????2.全面實行縣域內先診療后付費。實施縣域內農村貧困人口先診療后付費，患者無需交納住院押金，直接住院治療。鼓勵具備條件的統籌地對轄區參合患者實行先診療后付費。

??? 3.全面建立“一站式”即時結報服務機制。對在縣域內就診的農村貧困參合患者，各地要基于信息化平臺在定點醫療機構建立“四重醫療保障”即新農合基本醫療保險、大病保險、民政醫療救助、醫療扶助“一站式”即時結報服務機制；對在縣域外就診的，各地要在縣域內指定的辦事服務區設立四重醫療保障“一站式”服務結算窗口，便民利民。

??? 六、充分發揮醫保在深化醫藥衛生體制改革工作中的作用

?? （一）進一步強化新農合支付方式改革。

??? 貫徹落實省人民政府辦公廳《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的實施意見》（黔府辦發〔2017〕82號），各統籌地區要全面推開新農合支付方式改革，繼續鞏固實施按病種付費改革和縣級公立醫院總額預付改革，逐步擴大按病種付費的病種數量和試點范圍，總結推廣六盤水市DRGs付費方式改革經驗，開展醫共體改革縣區域總額預付改革等。通過在全省范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式，到2018年底，支付方式改革要覆蓋所有定點醫療機構，按項目付費占比要明顯下降。充分發揮醫保基金的杠桿作用，控制醫療費用的不合理增長，推進醫保、醫療、醫藥“三醫”聯動改革。

???（二）強力支持家庭醫生簽約服務

??? 各地要按照《貴州省推進家庭醫生簽約服務的實施意見》(黔醫改辦發〔2016〕17號)等相關文件精神，積極支持家庭醫生簽約服務。鼓勵探索對與家庭醫生（包括鄉村醫生、全科醫生或家庭醫生團隊）簽約的服務對象，因病情需要向上級醫院（尤其是在與基層醫療機構建立醫共體的上級醫院）轉診時優先享受綠色通道和優質醫療服務，在新農合報銷政策上可給予適當傾斜。

?? （三）積極支持醫共體建設

??? 各統籌地區要從深化醫藥衛生體制改革的角度出發，發揮醫保基金對醫療服務供需雙方的引導作用，對醫共體試點縣實行按人頭區域總額預付的支付方式改革。年度資金預算總額要根據新農合現行運行數據，門診和住院人次、次均費用、實際補償比例、資金支出結構、基金實際支付數額以及本年度資金籌集等情況，適當考慮門診住院人次、醫療費用的合理上漲以及開展家庭醫生簽約服務等因素，科學測算、合理確定。主要用于承擔轄區居民當年門診和住院、按規定支出的家庭醫生簽約服務、縣外住院以及大病保險等規定的費用報銷。各試點地區要探索建立“總額管理、結余留用、合理超支分擔”的激勵機制，對經年度質量考核后合理留用的結余資金，醫共體內縣鄉村三級定點醫療機構可按一定比例合理分配、自主支配。

??? 支持醫共體試點地區改革工作推進，將《新農合藥物目錄（2013年版）》III級、II級、I級和村級目錄對醫共體內縣鄉村三級定點醫療機構全部擴展使用，納入新農合報銷范圍。探索實施醫共體成員單位統一采購藥品耗材、統一縣域醫共體內部用藥范圍，統一建立檢驗、影像、病理等中心，統一質控標準，檢查檢驗結果共享互認等，實現資源共享，避免資金浪費。

??? 七、有關要求

?? （一）強化政策落實

??? 凡是本方案已作明確規定的內容，各地必須嚴格執行。本方案僅作原則規定的項目，各地應結合當地實際和基金承受能力，做出合理、詳細的規定。鼓勵各地探索創新，在充分考慮全局性、實際性、必要性、重要性、公平性、可操作性和可持續性的基礎上，創新特色，創造經驗。各市州在本方案基礎上，根據本地實際和以往年度統籌基金結余情況制定具體的實施方案，并報經省新型農村合作醫療領導小組辦公室審核后正式發文，正式文件要于4月底前報省衛生計生委備案。

?? （二）強化信息化建設

??? 各級新農合經辦機構和定點醫療機構要強化新農合信息系統建設，嚴格執行省定數據字典，規范運維管理，完善信息系統業務流程，加快實現全省新農合信息系統數據標化、適時上傳和互通應用；全面推行智能審核監控系統，強化費用稽查審核，逐步完善審核規則，建立健全事前、事中、事后的全面監控流程體系。

?? （三）強化監督管理

??? 各級新農合經辦機構要落實基金監管責任，嚴格執行《關于嚴厲打擊騙取新農合基金違法犯罪行為的通告》、《貴州省新型農村合作醫療定點醫療機構和人員黑名單管理辦法》、《貴州省城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》、《貴州省新農合監督檢查工作辦法》的要求，對提供新農合服務醫療機構及其醫務人員要嚴管嚴控，對存在套取騙取新農合基金等行為的，要嚴查嚴處，絕不姑息。省衛生計生委將根據工作實際，隨時進行定點抽查或重點督查。

?? （四）強化政策宣傳

??? 各統籌地區要進一步加強新農合政策的宣傳，促進政策落實到位。要將補償政策、轉診轉院、異地居住備案、慢性病資格申報等重點內容和服務規程及時宣貫到村到戶，切實提高政策知曉率和應用度，引導參合群眾依規獲取保障待遇，積極爭取社會的廣泛支持。要切實加大宣傳力度，多形式多渠道的把宣傳和公示做實做細，尤其是要強化邊遠村寨，減少政策盲區。

??? 附件：2018年度貴州省省級新農合定點醫療機構協議名單

??? 附件

??? 2018年度貴州省省級新農合定點醫療機構協議名單