根據市新農合管理委員會辦公室《關于做好全市2011年新農合實施方案編制工作的若干意見（試行）》文件精神，結合我區實際，制定漢臺區2011年新型農村合作醫療報銷方案。
一、基金分配及使用原則
新農合基金分為住院統籌報銷基金、門診統籌報銷基金和風險基金三部分。其中，參合農民個人繳納的參合資金全部作為其門診統籌報銷基金。住院統籌報銷基金用于大病統籌報銷，門診統籌報銷基金用于普通門診統籌和特殊慢性病非住院定額報銷。用于住院報銷的基金和用于門診報銷的基金實行分賬管理。
二、新農合報銷模式
按照省市的文件規定，2011年，我區報銷模式為“住院統籌報銷﹢門診統籌報銷”。
三、新農合報銷封頂線
新農合報銷封頂線實行以個人為單位封頂，參合農民每人每年不超過30000元。對達到封頂線的個人，新農合不再進行特殊慢性病非住院定額報銷、住院二次報銷。
四、新農合用藥目錄
（一）縣級及縣級以上新農合定點醫療機構
新農合用藥目錄統一使用《陜西省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄（2005版）》。
（二）縣以下新農合定點醫療機構
新農合用藥目錄統一使用由《陜西省新型農村合作醫療基本藥物目錄（2008版、試行）》、《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）》（2009版）》和《陜西省基本藥物增補目錄（試行）》（陜衛藥發【2010】356號）共同組成的“全省新農合報銷藥物目錄”。目錄所涉及藥物全部納入新農合報銷范圍。
五、新農合住院統籌報銷辦法
新農合住院統籌報銷采用單病種定額付費和非單病種按比例報銷兩種辦法，在新農合定點醫院以“直通車”報銷方式結算。
（一）單病種定額付費管理
單病種定額付費的報銷標準及管理按照《漢中市新農合單病種定額付費管理標準（2010版）》及《市新農合管委會辦公室、市衛生局關于進一步加強單病種定額付費管理的意見》（漢合療辦發〔2010〕12號）的要求執行。
（二）非單病種按比例報銷
1、區境內一級定點醫院：起付線為100元；起付線以上符合規定的住院費用按75%報銷。
2、區境內二級定點醫院：甲等醫院起付線為300元，其他二級醫院（含未評定等級但按照二級醫院管理的醫院執行或參照執行二級醫院收費標準的醫院）起付線為250元；起付線以上符合規定的住院費用按60%。
3、市境內三級定點醫院：起付線為1500元；起付線以上符合規定的住院費用按45%報銷。
4、區境外（市境內）一、二級定點醫院：起付線為450元；起付線以上符合規定的住院費按60%報銷。
5、市境外的各級新農合定點醫院（除陜西省省級定點）：起付線為1500元；起付線以上符合規定的住院費按40%報銷。
6、陜西省省級定點醫院實行起報點制度，納入可報銷范圍的住院費未達到起報點的不予報銷，達到起報點者，符合規定（起報點以上及以下）的費用按比例報銷。具體標準為省定點三級醫院起報點為5000元，省定點二級醫院起報點為3500元，眼、耳鼻喉科疾病在省級醫院住院起報點為3500元，14歲以下兒童起報點按同級醫院的60%計算；陜西省省級定點醫院報銷比例為40%。
（三）新農合住院報銷的其它規定
1、當年出生的新生兒住院費的報銷：母親參合年度內出生的新生兒住院，可隨參合母親享受農合的報銷政策。
2、百歲及百歲以上參合老人住院的，達到起付線且符合新農合報銷政策的費用，減除起伏線后實行100%報銷。
3、外傷住院費用報銷比例在同級別醫院的基礎上降低15個百分點。
4、在市境外的各級新農合定點醫院（含陜西省省級定點醫院）住院治療且醫藥費用超過起付線或起報點的病例，實行保底報銷。實際報銷比例應不低于10%，即在按報銷方案計算后，如果參合農民實際報銷所得金額與醫療總費用之比低于保底報銷比例，則按照保底報銷比例給予報銷。
5、血液及血液制品費用的報銷：屬單病種的按30%的比例由新農合基金另行支付報銷，70%自費；屬非單病種的按50%納入住院費用按醫院等級的比例報銷。
6、醫用材料費的報銷：參合患者住院期間使用一次性醫用材料的，其費用累計在2000元以內的（含2000元），全部納入住院費用按醫院級別的比例報銷；累計費用高于2000元的：屬國產的一次性醫用材料，按50%納入住院費用按醫院等級的比例報銷，屬進口的（含中外合資企業）一次性醫用特殊材料按30%納入住院費用按醫院等級的比例報銷。使用特殊醫用材料時，醫院要事先履行知情同意手續。（一次性醫用材料是指常規使用的國內普及型及省物價局規定可單獨收費的一次性醫用材料）。
7、床位費的報銷：二級及以上醫院床位費不超過20元/床、日、人，其它新農合定點醫院不超過10元/床、日、人，納入住院費報銷范圍。
8、出院帶藥的報銷：參合患者出院時，所帶不超過3日量的藥品費用，納入住院費報銷范圍。
（四）新農合住院不予報銷的范圍
1、執行《漢中市新農合不予報銷費用的項目［2008版］》。
2、在市境內非新農合定點醫療機構產生的費用不予報銷（急診急救除外）。
3、在非法醫療機構產生的費用不予報銷。
4、醫療機構使用超出“新農合用藥目錄”之外的藥品費用不予報銷，兒科用藥不受上述目錄限制。
5、在門診的各項檢查治療費用和在院外的各項檢查治療費用不得納入住院醫藥費用報銷。
（五）新農合住院報銷所需資料??
1、農合住院患者必須提供的個人資料：
（1）合療證的原件及復印件。（醫院審核原件后退還，將復印件加蓋其農合科印章有效；合療證復印首頁、參合人口頁、繳款頁、補償登記頁。）
（2）戶口本的原件及復印件（18----60周歲的需提供身份證的原件及復印件）；由漢臺區民政局管理的“五保集中供養戶”可提供“五保供養證”的原件及復印件。（醫院審核原件后退還，將復印件加蓋其農合科印章有效；戶口本復印戶主及患者姓名頁）。
（3）屬于住院分娩的，需要提供有效的準生證明原件及復印件。
（4）在區境外住院的，要有村委會、鄉鎮辦事處合療辦兩級蓋章的“外出務工或外出住院證明”。
（5）屬于外傷住院的，需提供村委會、鄉鎮辦事處合療辦兩級蓋章的“外傷證明”。由漢臺區民政局管理的“五保集中供養戶”外傷住院的，需提供敬老院、中心敬老院兩級蓋章的“外傷證明”。
2、在區境內住院的，由經治醫院向區農合辦提交患者以下資料：
（1）住院費用結算發票原件；
（2）電腦制作的費用清單、藥品清單；
（3）完整的住院病歷原件一套（包括醫院使用進口特殊材料的審批單），區農合辦審查后退回原件。
3、在區境外住院的（執行直通車報銷的省級定點醫院除外），由患者向戶籍所在地的鄉鎮衛生院農合科報送（漢中路辦事處、中山街辦事處、東關辦事處的向第二人民醫院農合科報送）以下住院資料：
（1）住院費用結算發票原件；
（2）加蓋所住醫院公章的電腦費用清單、藥品清單；
（3）加蓋所住醫院公章的診斷證明原件；
（4）住院病案資料中以下5項加蓋所住醫院公章的復印件：①住院證②病案首頁 ③出院小結④住院大病歷⑤醫囑。
4、定點醫療機構每月21日至25日將規定報送資料報區農合經辦中心審核。
（六）外傷住院及區境外住院管理
1、參合患者外傷住院，必須確認是否有第三者責任，對有第三者責任的，新農合不予報銷。村鄉兩級“外傷證明”與患者病歷記載一致并證明非第三者責任時，按農合政策報銷；村鄉兩級“外傷證明”與患者病歷記載不一致時，或一時弄不清楚原因或可能涉及第三者責任的，醫院應報告給區合療辦進行調查、確定，參合患者應先自付醫藥費用。
2、外出務工、外出急診住院以及重病轉省上醫院治療的，應當在住院前（急、重癥患者可在住院后三日內）內向區合療辦報告備案，住院期間應向收住醫院表明屬于新農合補償對象并索取相關住院報銷資料，出院3月內（以住院費用結算發票時間為準）攜帶“農合住院報銷所需資料”，到戶籍所在地的鄉鎮衛生院辦理申報審批手續，逾期不予報銷。
五、新農合普通門診統籌報銷辦法
凡我區當年參加新型農村合作醫療的農民患門診常見病，在其戶口所在鄉鎮辦事處轄區內門診統籌定點醫療機構就醫產生的門診費用，可按規定補償，在新農合門診定點醫院以“直通車”報銷方式結算。普通門診統籌報銷按照《漢臺區新型農村合作醫療門診統籌實施辦法》執行。
（一）普通門診統籌基金管理
1、實行診次總額預付制模式管理，以定點醫療機構為單位總額預算、定額包干、結余歸院、超支自負。各衛生院必須設立門診統籌基金轉賬，按相關制度做好村級定點醫療機構資金撥付工作。
2、區農合經辦中心根據各定點醫療機構門診統籌基金預算總額實行按季預撥制，撥款金額與上一季度的績效掛鉤，前一季度的考核結果作為下一季度的撥付依據。???
（二）普通門診報銷標準
1、報銷比例：參合患者在門診定點醫療機構就診，對符合規定的單次門診醫療費用按50%報銷，并以元為單位取整結算。
2、報銷封頂線：參合人員以家庭為單位，按家庭參合人數×40元（每人）為每戶封頂線。實行整戶封頂，戶內通用。
（三）普通門診報銷范圍
1、治療費：肌肉注射、靜脈注射、小兒頭皮靜脈、灌腸、導尿、換藥、小型清創縫合、針灸、火罐；
2、醫技檢查（限衛生院）；B超、心電圖、X線、化驗等常規檢查費；
3、藥品費（新農合藥品目錄內的藥品）；
4、材料費。
（四）普通門診不予報銷的范圍
1、在本鄉之外的醫療機構或本鄉非門診統籌定點醫療機構所發生的費用。
2、使用以上“全省新農合報銷藥物目錄”以外藥品的費用。
3、與疾病無關的各種檢查及藥品費用。
4、經調查屬弄虛作假舞弊行為的醫療費用。
5、其它按規定不列入合作醫療基金支付范圍的費用。
（五）普通門診報銷程序
1、參合人員在戶口所在地鄉、村門診統籌定點醫療機構就診時即辦理醫療補償。參合人員就診時應當提供合療證、戶口本。
2、接診的醫療機構按報銷標準及有關規定當場辦理結報補償手續；醫療機構經辦人員填寫《合療門診統籌補償登記表》和《合作醫療證》享受補助欄目內容，患者簽字認可。
3、村級門診統籌定點醫療機構每月23日前將各種資料報鄉鎮衛生院審核，鄉鎮衛生院每月27日前將本院和村級醫療機構的資料上報區農合經辦中心審核，區農合經辦中心按季度進行績效考核、辦理資金結算手續。
（六）普通門診報銷的其他規定
1、定點醫療機構在接診時應先驗證、后補償。應認真書寫門診病歷、門診日志，使用農合專用處方，出具專用收費票據，辦理補償時須向患者講明補償政策后辦理各種登記手續，開具補助憑證。門診補償各類資料須保存完整，及時歸檔，以備查驗。
2、醫務人員要“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費”。每張處方不得超過五種藥品，抗生素聯合使用不得超過兩個品種，鄉鎮衛生院次均門診費用不超過50元、村衛生室次均門診費用不超過30元。能明確判決連續三日內就診時，應開具一次處方、票具，一次結算、報銷。
3、門診統籌定點醫療機構門診72小時復診率必須控制在20%以內，村轉鄉轉診率不超過20%。
4、各門診定點醫療機構要建立門診補償臺賬，并做到門診補償登記表、合作醫療證、農合處方和臺賬相符。
六、特殊慢性病非住院定額報銷管理
特殊慢性病非住院定額報銷管理的具體辦法另行文規定。
七、定點醫療機構的管理
（一）區農合辦與定點醫療機構簽訂服務協議書，通過協議方式，明確定點醫療機構與新型農村合作醫療的關系、權利、義務和責任。對定點醫療機構實行動態管理，建立準入、退出機制。對不能認真履行新農合醫療服務協議，出現違規違紀行為的醫療機構，區農合辦有權追繳不合理費用并視情節輕重給予警告、通報批評、取消定點醫療機構資格等處理。情節嚴重造成不良后果的交有關部門進行處理。對工作中做出成績的單位和個人給予表彰。
（二）定點醫療機構要遵守新農合有關制度、規定、履行協議，接受區農合辦的業務指導和監督。嚴格掌握診治原則，堅持合理用藥，因病施治。對新農合就醫流程圖、新農合政策、新農合用藥目錄、診療項目、收費標準以及參合農民在本院住院或門診就診的醫藥費用補償情況應向農民公示，接受群眾的監督。
（三）區農合辦要加強對定點醫療機構的新農合服務情況進行監督檢查，建立并完善舉報投訴制度。定點醫療機構必須在《住院報銷審核審批表》，《住院報銷登記表》和《門診統籌補助登記表》中詳細記錄住院患者的聯系電話，便于區農合辦的電話隨訪。在區農合經辦中心、新農合定點醫療機構公布投訴電話、設立舉報箱，對群眾的投訴及時查處和回復。
八、附則
（一）本文自二0一一年元月一日起執行，之前如有與之不一致者，一律以本文為準。
（二）本報銷方案由漢臺區新農合管委會辦公室負責解釋和修訂。