??? 1.什么是醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)？
??? 定點醫(yī)藥機構(gòu)是定點醫(yī)療機構(gòu)（定點醫(yī)院）和定點零售藥店（定點藥店）的統(tǒng)稱，簡稱“兩定”機構(gòu)，是與各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障局、醫(yī)療保險經(jīng)辦管理機構(gòu)簽訂服務協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)院、藥店。對于我們參保人來說，一般情況下，只有在“兩定”機構(gòu)里看病、買藥，才能獲得醫(yī)保報銷。
??? 2.此次加強定點醫(yī)藥機構(gòu)慢特病門診管理措施有哪些？
??? 一是嚴格執(zhí)行《普洱市醫(yī)療保障局 普洱市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于做好基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病病種管理服務工作的通知》（普醫(yī)保發(fā)〔2020〕79號）等文件規(guī)定，臨床醫(yī)生出具辦理慢特病資格的病情證明，需真實客觀，符合診療指南和辦理慢特病相關(guān)標準和規(guī)定，并經(jīng)科室負責人審核。醫(yī)療機構(gòu)要建立慢特病資格準入審核管理制度，健全慢特病檔案管理，定期對在本院備案準入的患者進行檢查復核，發(fā)現(xiàn)問題要及時糾正。對醫(yī)療機構(gòu)慢特病辦理情況，醫(yī)保部門每半年至少檢查一次。對擅自擴大病種范圍和放寬診斷標準、不按規(guī)范診斷的醫(yī)師，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，依法依規(guī)對醫(yī)療機構(gòu)和當事醫(yī)務人員嚴肅處理。
??? 二是嚴格慢特病門診就診管理。定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員應當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務。不得協(xié)助參保人冒名就醫(yī)或利用參保人享受醫(yī)保待遇進行欺詐騙保活動，不得誘導慢特病人年底“沖頂消費”，對超范圍、超數(shù)量用藥的，一律嚴肅處理。
??? 三是加強慢特病病人監(jiān)管。各縣（區(qū)）醫(yī)保部門要加強對慢特病病人的日常管理，加強政策和法律法規(guī)教育，引導病人遵規(guī)守法，珍惜國家給予的政策待遇。開展慢特病人員風險排查，建立高風險人員管理檔案，對高風險人員，可采取簽訂《定點就醫(yī)承諾書》，實行定點就醫(yī)管理等措施重點監(jiān)管。對欺詐騙保違法違規(guī)參保人，要嚴厲打擊。
??? 3.什么是外配處方？
??? 外配處方是指參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)后，持醫(yī)師開具的處方在定點零售藥店購藥的行為。
??? 4.如何加強定點零售藥店外配處方管理？
??? 定點零售藥店為參保人調(diào)劑外配處方時，應認真檢查處方的真實性、合法性、規(guī)范性，核準處方用藥信息、有效期等以及參保人信息，發(fā)現(xiàn)問題的可以拒絕調(diào)劑，并及時向當?shù)蒯t(yī)保部門反映存疑外配處方線索。已上線醫(yī)保電子處方中心的統(tǒng)籌地區(qū)，定點零售藥店應通過醫(yī)保電子處方中心下載定點醫(yī)療機構(gòu)電子處方，按處方進行調(diào)劑，電子處方存檔備查。暫未上線醫(yī)保電子處方中心的統(tǒng)籌地區(qū)，參保人使用紙質(zhì)處方的，定點零售藥店核驗調(diào)劑后應當按規(guī)定留存處方，定期提交統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門檢查，紙質(zhì)處方保存期限不少于2年。定點零售藥店應按照醫(yī)保部門關(guān)于藥品追溯碼有關(guān)規(guī)定，應用藥品追溯碼，確保調(diào)劑外配處方藥品可追溯。
??? 5.什么是藥品追溯碼？
??? 藥品追溯碼是藥品的“電子身份證”，通常由一系列數(shù)字、字母和（或）符號組成，標識在藥品包裝盒的顯著位置，是每一盒藥品從生產(chǎn)出廠時就被賦予的唯一身份標簽。若在流通過程中藥品追溯碼重復出現(xiàn)，則該藥品就可能是“回流藥”、假藥或是被串換銷售。
??? 藥品追溯碼主要有三個特點：一是具有唯一性。每一盒藥品都有唯一的追溯碼，不同盒藥的追溯碼各不相同；正如每個人都有唯一的身份證號碼，不同人的身份證號碼各不相同。二是應用于“最小包裝單元”。藥品的每個“最小包裝單元”都有各自唯一的追溯碼，確保每個“最小包裝單元”藥品的生產(chǎn)、銷售路徑都可查詢、可追溯。三是具有大數(shù)據(jù)效應。目前，醫(yī)保部門正在大力推進藥品追溯碼采集、應用工作。醫(yī)保部門采集的追溯碼數(shù)據(jù)越全面、越豐富、越完整，追溯碼發(fā)揮的效用就越大。
??? 6.如何通過追溯碼發(fā)現(xiàn)“回流藥”、藥品被“串換”銷售等線索，保護醫(yī)保基金安全？
??? 按照有關(guān)藥品和醫(yī)保管理規(guī)定，一盒藥品賣給患者后，就不能再被賣給別的患者，只能賣一次，因此，一盒藥品的追溯碼，只應有一次被最終銷售掃碼的記錄。若存在多次終端結(jié)算掃碼記錄，則該藥品就可能是“回流藥”或是被串換銷售。一些不法分子使用醫(yī)保基金購買藥品后，不是自己使用，而是轉(zhuǎn)手倒賣，將藥品二次銷售甚至多次銷售，以騙取醫(yī)保基金,這種經(jīng)倒賣的藥品被稱為“回流藥”。還有一些零售藥店向參保人銷售洗衣粉、化妝品等生活用品或非醫(yī)保支付藥品，并套用為醫(yī)保藥品進行結(jié)算，以達到非法套刷醫(yī)保基金的目的，這種行為就是串換銷售。這些違法行為，都會導致藥品追溯碼被重復掃碼,在大數(shù)據(jù)的幫助下，醫(yī)保部門就能根據(jù)藥品追溯碼提供的線索，對“回流藥”、藥品被“串換”銷售等違法行為實現(xiàn)精準發(fā)現(xiàn)、精準打擊，守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。