各縣市區衛生局，常德經濟技術開發區宣教局、柳葉湖旅游度假區衛生和計劃生育局、西湖管理區衛生局、西洞庭管理區教科文衛局、市直新農合定點醫療機構：
??現將《常德市2011年新型農村合作醫療工作要點》印發給你們，請抓好落實，遵照執行。
?二〇一一年五月二十三日
常德市2011年新型農村合作醫療工作要點
??2011年，我市新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）工作將繼續深入貫徹醫藥衛生體制改革精神，全面落實國家、省政府新農合政策和各級衛生工作會議精神，創新工作機制，改進工作方法，以進一步提高參合農民的基本醫療保障水平為中心，高標準完成醫藥體制改革相關任務和為民辦實事目標任務，重點抓好農民參合籌資、即時結報、門診統籌、支付方式改革、農村兒童大病醫療救治、農村五保戶基本醫療保障、新農合基金監管、定點醫療機構的監管和費用控制等工作。
??一、加大宣傳力度，進一步提高農民參合率
??2011年農民參合籌資個人繳費標準由2010年的每人20元增加至30元。衛生行政部門、新農合經辦機構要積極主動為當地政府出謀劃策，加強部門之間聯系，隨時掌握參合情況，及時上報參合進度。認真落實《常德市殘疾人扶助辦法》（常德市人民政府令2009年第4號）和《常德市農村五保戶供養工作實施辦法》（常德市人民政府令2010年第6號），積極配合有關部門，資助困難人群參合，資助范圍從低保戶、五保戶擴大到低收入重病患者、重度殘疾人、低收入家庭老年人等特殊困難群體。要進一步強化工作措施，加大宣傳力度，明確工作責任，確保全市農民參合率達到95%以上。
??積極探索農民參合籌資方式改革，認真做好籌資代繳，加強與金融機構的聯系與配合，積極穩妥地開展協議籌資工作，減少籌資成本，提高籌資效率。
??二、調整補償方案，進一步提高基金運行效益
??嚴格落實市新型農村合作醫療協調領導小組《關于做好2011年新型農村合作醫療基金補償工作的指導意見》，根據新農合基金情況，結合本地的實際，深入調查研究，廣泛聽取各方面意見，合理調整補償方案，提高基金使用效率。統一調整后的方案基本達到全市鄉、縣、市、省級醫院起付線、補償比例、封頂線一致，起付線略有降低，補償比例提高5-10個百分點，封頂線達到10萬元，保證實現全市新農合平均實際補償率達到60%以上，其中統籌地區新農合政策范圍內住院費用補償率達70%以上的工作目標。加強新農合基金收支預算管理，建立基金運行分析和風險預警制度，控制基金結余，統籌基金當年結余率控制在10%，累計結余不超過當年統籌基金的20%，基金當期收不抵支的統籌地區要采取有效措施，確保基金安全平穩運行。
??三、進一步加大農村兒童重大疾病救治力度和農村五保戶對象的保障力度。
??根據省衛生廳確定的先心病和白血病救治范圍，認真抓好農村14歲以內先心病和白血病患兒的救治工作。先心病救治范圍：先天性室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉、肺動脈狹窄、主動脈縮窄、法洛氏四聯癥、完全性大動脈轉位等7種，并增加介入治療；白血病救治范圍包括急性淋巴細胞白血病和急性早幼粒細胞白血病等2種。實施救治的定點醫療機構有中南大學湘雅醫院、湘雅二醫院、省兒童醫院、省中醫附一醫院、湘雅三醫院、省人民醫院、南華大學附一醫院、南華大學附二醫院。各地要加強宣傳，加強與民政等部門的協調配合，認真做好先心病患兒篩查工作，做到發現一個救治一個。白血病患兒在省級定點醫院救治的醫療費用按省衛生廳相關規定給予補償。
??認真落實省衛生廳、民政廳、財政廳聯合下發的《關于進一步加大農村五保戶基本醫療保障力度的通知》（湘衛合醫發〔2010〕10號）和常德市人民政府的相關規定，對農村五保對象在縣鄉級新農合定點醫療機構住院且在新型農村合作醫療基本藥品目錄、基本診療項目、基本醫療服務設施標準范圍內發生的醫藥費用實行全免，其減免費用由新型農村合作醫療與民政醫療救助有關規定全額共同承擔，其中新農合負擔不低于75%，其余部分由民政醫療救助解決。
??四、全面推行門診統籌，大力推進支付方式改革
??全面推行門診統籌，門診統籌基金約為基金總額的20%左右，其中普通門診統籌和特殊慢性病門診統籌基金分別為門診統籌基金的60%和40%左右，普通門診補償封頂線為每人每年200元，并將一級醫院使用的基本藥品和基本診療費用納入門診統籌補償范圍，提高鄉鎮衛生院門診量占醫療機構門診總量的比例。進一步擴大特殊慢性病補償范圍，各縣市區在市統一規定的25種特慢病種的基礎上再自行增加5種，使特慢病總數達到30種以上。特慢病可采用按比例補償和單病種包干的方式進行，補償比例為70%，補償最高限額2萬元。
??繼續做好住院補償總額預付的試點工作， 8月份在鼎城、石門召開住院補償總額預付現場會，年底全市鋪開住院補償總額預付工作；在原有基礎上，繼續做好單病種住院費用限額及補償工作，市衛生局組織臨床專家對遴選的臨床路徑確定的40個疾病進行住院費用的調查，確定基本符合我市現狀的單病種限額費用及補償標準，達到我市同一病種住院限額費用和補償金額一致。各縣市區根據本地的實際，6月份之前完成10個病種的住院費用限額及補償工作，年底達到30個病種。
??五、全面實施“即時結報”工作，積極推行 “一卡通”服務
??全市定點醫療機構全面實施 “即時結報”工作。市農合辦要落實好市級醫院融達互聯網絡接口的升級與維護工作，確保網絡暢通，沒有做好與“即時結報”網絡系統的對接工作的市級定點醫療機構要迅速做好對接工作，去年年底開通的五家市級定點醫療機構要加強與各經辦機構的聯系，5月底之前全部開始運行。各縣市區要落實好鄉鎮醫院管理系統網絡建設，8月份要與新農合網絡無縫對接。與此同時，縣級醫院的醫院管理系統也要與新農合網絡無縫對接，實現省、市、縣級新農合信息系統和各級定點醫療機構HIS系統之間的聯接和數據交換，保證新農合數據的聯通、穩定、安全和共享。
??各級定點醫療機構要完善即時結報配套措施，做好人員、場地、經費的保障工作。加強醫務人員新農合政策培訓和宣傳，要將《新型農村合作醫療基本藥品目錄》和新農合補償政策作為醫務人員的重點培訓內容。建立新農合病人入院、住院、出院、補償的綠色通道，及時受理、妥善解決參合農民反映的問題。市、縣兩級要將即時結報工作作為定點醫療機構資格認定的必備條件，沒有開展即時結報的醫療機構一律不得確定為新農合定點單位。新農合管理經辦機構對定點醫療機構送審的補償資料要及時進行受理審核、及時結算支付，不得無故拖延推諉。
??開展“一卡通”試點的單位，要加快各項工作進程，加強與金融機構的聯系，盡快將“一卡通”相關配套設施配備到位，盡早方便參合農民參合繳費、住院就醫和補償兌付，真正實現新農合基金管用分離、封閉運行，杜絕不法分子套取基金的行為發生，有效維護基金安全和參合農民的利益。
??六、加大定點醫療機構監管力度，嚴格控制醫療費用不合理增長
??1、認真開展對各級定點醫療機構的周期考核評估和延續認定工作。6月份，對市直所有定點醫療機構重新進行考核復審，重新確定定點資格。各縣市區要在規定的時限里完成定點醫療機構的周期考核評估和延續認定工作。
??2、進一步規范定點醫療機構的服務行為。建立完善新型農村合作醫療誠信等級評價制度，按照分級管理的原則，對新農合定點醫療機構實行動態管理，結合今年的定點醫療機構資格考評和延續工作，對全市定點醫療機構實行等級評定，并向社會進行掛牌公示。
??3、加強新農合醫療服務協議管理。合理制定新型農村合作醫療服務協議，并將新農合費用控制指標、補償審核流程、執行基本藥品目錄、限制診療項目、目錄外藥品費用比例等納入服務協議內容；充分考慮協議的可行性，組織協議雙方討論確定，協議書明確規定的服務規范要求和次均住院費用、可報費用比例、住院率等控制指標，必須切合實際，一經簽署，即具效力；加強協議監管，各縣市區既要與本地區管轄內的定點醫療機構簽定服務協議（或服務承諾書），也要與市直定點醫療機構簽定服務協議，市合管辦要加強對定點醫療機構和經辦機構的監督管理，督促雙方自覺執行服務協議，對違約的單位，要查明原因，提出警告，限期整改。
??4、認真落實醫療費用監測分析制度。重點跟蹤監測參合農民住院率、次均住院費用、可報費用比例及實際補償率等指標的變化，及時處理和糾正工作中存在的問題，建立完善定點醫療機構醫療信息發布制度，強化社會監督。
??5、強化對定點醫療機構醫藥費用控制情況的督查，嚴肅查處開大處方、重復檢查、重復收費、串換藥品、惡意使用新農合基本藥品目錄和基本診療項目以外的藥品、器材、診療項目以及門診掛床住院、弄虛作假套取基金等行為。
??七、切實加強新農合基金監管，確保基金安全運行
??新農合基金管理必須始終不渝、常抓不懈。一是進一步強化和規范基金籌集、儲存、撥付和使用各個環節的監督管理，嚴格基金專戶儲存、專款專用、封閉運行；二是繼續加強與相關國有商業銀行的合作，加快建立完善全省統一的新農合基金監管網銀信息平臺，實現對基金專戶的實時監管；三是嚴格落實《湖南省新農合違規行為處理暫行規定》，嚴肅查處弄虛作假、套取基金的違規行為，重點加大對新農合定點醫療機構虛高醫療費用、偽造虛假病歷、政策范圍外費用報銷、門診掛床住院、冒名頂替報銷等違規違法行為的查處，保障合作醫療基金安全有效運行，切實維護參合農民的合法權益。