各有關區縣衛生局、農業委員會、發展和改革委員會、財政局、民政局、殘聯、人力資源和社會保障局（醫保辦）、食品藥品監督管理局、審計局:
??? 根據《中共上海市委、上海市人民政府關于貫徹中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見的實施意見》（滬委發〔2011〕10號）、《上海市深化醫藥衛生體制改革近期重點實施方案》（滬府發〔2011〕18號）和《衛生部、財政部關于進一步加強新型農村合作醫療基金管理的意見》（衛農衛發〔2011〕52號）精神，結合實際，現就進一步完善本市新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）制度提出如下意見：
??? 一、緊扣目標，促進新農合可持續發展
??? （一）以落實科學發展觀，統籌城鄉發展為指引，進一步加大政府投入，加強基金監管，做實區級統籌管理，堅持逐級轉診、合理診療，提高保障水平，逐步縮小城鄉差距，切實保障參合農民享有基本醫療。在“十二五”期間，全面建成政策統一、區域均衡，籌資穩定、保障適度，管理規范、服務便捷，可持續發展的新農合制度。
??? 二、明確職責，切實加強新農合管理
??? （二）進一步完善市、區（縣）、鎮（鄉）分級管理體制，逐步實現全市統一平臺管理。市、區（縣）、鎮（鄉）政府分別設立并充實新農合協調領導小組或管理委員會，主要承擔統籌協調、宏觀指導、督導檢查等職能。協調領導小組或管理委員會下設管理經辦機構。上海市合作醫療事務中心在市衛生局領導下，承擔市級新農合管理機構職能，具體負責業務指導、運行監管、政策研究、人員培訓、工作評估和信息管理等工作；區級新農合管理辦公室在區（縣）衛生局領導下，全面落實本市新農合相關制度和政策，主要負責參保籌資、基金管理、補償支付、運行監管、信息統計等工作；鎮級為經辦機構，協助區級實施新農合籌資、支付等事務性工作。
??? （三）做實區級統籌管理。以區（縣）政府為責任主體，對基金的籌集、使用實行統籌管理，確保籌集基金（包括鎮級歷年結余資金）全部納入區級社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。各區（縣）按照全市統一規定，做到籌資標準、結報政策、監管要求“三統一”，提高本市新農合籌資、保障、管理的均衡性。
??? 三、優化補償政策，保障基本醫療
??? （四）完善門診、住院補償政策。按照國家和本市醫改確定的新農合保障目標，優化補償政策，完善相關制度，提高保障水平，引導參合農民合理利用衛生資源。
??? 住院政策范圍內補償比例平均達到70%，其中，社區衛生服務中心、二級和三級醫療機構分別達到80%、70%和50%。補償封頂線不低于上年轄區農民人均可支配收入的6倍。住院補償標準與本市城鎮居民基本醫療保險保持均衡。
??? 門診政策范圍內補償比例，村衛生室、社區衛生服務中心、二級和三級醫療機構分別達到80%、70%、60%和50%，補償封頂線5000元。門診實行設置“自付段”等需方控費制度。
??? 尿毒癥、白血病、惡性腫瘤和重癥精神病等門診大病按照住院補償政策執行。
??? （五）落實大病減負政策。住院（含門診大病）參合農民經新農合基本醫療基金補償后，當年累計自付政策范圍內費用仍超過本轄區農民上年人均可支配收入的，對超出部分給予70%補償，大病減負封頂補償8萬元。
??? （六）堅持逐級轉診制度。除急診外，對未經醫療機構轉診和轄區新農合經辦機構審核備案的參合患者按照規定補償比例的50%結報，同時未經轉診的醫療費用不計入大病減負年累計費用。
??? 四、健全籌資機制，實現保障目標
??? （七）加強基金預算管理，規范基金構成。各級新農合管理和經辦機構應嚴格按照《上海市新型農村合作醫療基金財務制度實施辦法（試行）》（滬財社〔2009〕22號）的相關規定，根據國家和本市確定的籌資和補償要求，綜合轄區上年度基金收支等情況，以及規定的基金使用結構（基本醫療基金占85%、大病減負基金占5%、風險基金占10%），按照收支平衡、略有結余的原則，做好基金預算的編制、調整和審核工作，嚴格按照批準的預算執行。
??? （八）完善多渠道籌資機制，明確基金來源。依據預算基金總額，核定人均籌資標準，并按籌資渠道分攤。
??? 1.個人繳費。參合農民以家庭為單位投保（享有其他社會保障人員除外），每人每年按不低于上年度所在區縣農民年人均可支配收入的2％繳納。農村低保、五保、生活困難的殘疾人參加新農合的個人繳費由區（縣）政府、殘聯給予補助。
??? 2.集體扶持。村集體繼續對新農合給予扶持。鼓勵企業和社會組織支持、扶持新農合。
??? 3.財政補助。區（縣）財政按照年度補償目標，統籌安排落實區域財政補助資金，并于當年6月底前劃撥新農合基金財政專戶。市財政從2011年起，按2010年全市參加新農合實際人數及人均120元的標準計算補助總量，用于對經濟薄弱區（縣）的籌資補助和各區縣新農合績效考核的“以獎代補”。
??? 五、加強基金監管，確保基金運行安全
??? （九）完善基金監管機制。各區縣應嚴格執行國家和本市新農合基金財務制度和會計制度，鞏固、完善監管機制，建立健全新農合基金籌集、使用、內部稽核、運行分析和風險預警制度。經辦機構應配備具有從業資格的專職財務人員。會計、出納、審核不得互相兼任，審核和復核不能由一人完成，不得由一人辦理基金支付的全過程。依法統一、規范基金運行和監管，規范票據管理、現金管理和資金劃撥流程，杜絕出借挪用，確保基金安全。
??? （十）強化社會監督。暢通群眾舉報、投訴渠道，堅持向村民公布新農合資金使用情況，鼓勵參合農民參與監督管理。建立市、區兩級審計制度，定期對新農合基金收支情況進行審計。
??? 對冒用、偽造、變造、出借、有償轉讓新農合憑證及變賣藥品的行為，一經查實，取消新農合參保資格，并追回流失的基金。
??? 六、規范醫療服務行為，合理控制醫療費用
??? （十一）加強定點醫療機構監管。制定新農合定點醫療機構管理辦法，完善定點醫療機構協議管理和動態管理機制，將新農合費用控制情況作為重要指標納入對醫療機構考核評估和醫院等級評審體系。依法加強對轄區定點醫療機構服務行為的監管與考核，對考核不合格的醫療機構取消定點資格，嚴格準入和退出機制。同時，建立醫療機構考核檔案，積極探索醫療機構信用等級管理辦法。
??? （十二）強化定點醫療機構內部管理。各級新農合定點醫療機構應建立健全檢查、治療、用藥、收費等方面的自律制度。規范新農合病人自費藥品和自費醫用材料的使用，實行自費項目使用事前告知制度，征得病人或家屬的書面同意，杜絕亂收費、分解收費等行為。同時，各級定點醫療機構應明確責任部門，落實人員和工作經費，向新農合經辦機構提供真實信息，協助核實參合病人情況。
??? （十三）積極開展支付方式改革。通過新農合支付方式改革，促使定點醫療機構主動加強內部管理，規范服務行為，控制醫藥費用不合理增長，逐步建立供、需、保三方互利共贏的付費機制。推行門診總額預付、住院按病種付費、按床日付費等混合支付方式改革。同時，結合本市社區家庭醫生制的推進，選擇部分區縣開展按人頭總額預付試點，發揮社區衛生服務中心作為參合農民健康管理和新農合基金管理的雙重“守門人”作用。
??? 七、健全經管體系，提高監管服務能力
??? （十四）推進經辦機構建設。各級經辦機構應建立健全業務培訓制度，重點就新農合政策、基金財務制度、信息管理和監管技能等開展崗位培訓，逐步實現經辦機構從結算事務型向監管服務型的職能轉變，切實加強轄區定點醫療機構新農合實時結算管理和費用監管等工作。各級衛生行政部門要會同財政部門完善新農合績效考核，不斷提高經辦機構管理水平。
??? 各級財政部門要按照有關規定，保障市、區（縣）、鎮（鄉）新農合管理和經辦機構正常運行所需工作經費和人員經費。
?? （十五）拓展新農合信息平臺功能。按照國家和本市衛生信息化建設規劃，統一建設和完善新農合信息平臺。構建覆蓋全市經管機構、結報網點，互聯互通，與其他社會醫療保險以及健康檔案信息共享的新農合信息平臺。規范信息統計管理，保證數據源頭采集，逐步實現市、區、鎮、村定點醫療機構實時結算，進一步方便參合農民就診，加強費用預警。市、區（縣）要按照分級管理的體制，落實新農合信息系統運行維護等經費，保證系統正常運行，提升新農合信息化管理與服務水平。
??? 八、加強部門合作，共同推進新農合工作
??? （十六）堅持新農合聯席會議制度。繼續完善政府領導，衛生部門主管，各部門配合，經辦機構承辦，醫療機構提供醫療服務，廣大農民參與的管理運行機制。加強新農合與醫保、民政救助在政策、服務管理和信息共享方面的有效銜接，促進城鄉基本醫療保障制度協調發展。衛生、農業、發改、財政、民政、殘聯、人保、食藥監、審計等部門要在轄區政府的領導下，密切配合，各負其責，共同推進本市新農合工作。
??? 衛生部門作為新農合工作主管部門，負責政策制定、實施、監管、評估和考核等工作。
??? 農業部門負責配合做好新農合宣傳并協助開展籌資工作。
??? 發展改革部門負責將新農合納入國民經濟和社會發展規劃，促進新農合與經濟社會的協調發展。推動加強農村衛生基礎設施建設，完善農村醫藥價格監管政策。
??? 財政部門負責安排落實新農合補助資金。會同衛生等部門研究制定相關政策，加強資金管理和監督。
??? 民政部門負責農村醫療救助有關工作和提供相關信息，配合推進農村低保人員及其他困難農民參加新農合。
??? 殘聯配合做好農村殘疾人參加新農合工作。
??? 人力資源和社會保障部門負責新農合經管機構人事政策的制定。負責城鎮醫療保險與新農合有關政策的協調及信息互聯互通，共同搭建城鄉統籌發展的農民醫療保障平臺。
??? 食品藥品監管部門負責加強新農合定點醫療機構藥品及醫療器械質量監管，保障藥品、醫療器械安全、有效。
??? 審計部門負責新農合基金管理和使用情況的審計監督。
??? 本意見自發文之日起施行，凡與本意見不一致的，以本意見規定為準。
上海市衛生局
上海市農業委員會
上海市發展和改革委員會
上海市財政局
上海市民政局
上海市殘疾人聯合會
上海市人力資源和社會保障局
上海市醫療保險辦公室
上海市食品藥品監督管理局
上海市審計局
二○一二年一月十日