??? 一、出臺背景
??? 為貫徹落實黨的二十屆三中全會精神，2024年8月23日，國家醫保局、國家衛生健康委、國家藥監局聯合印發《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（醫保發〔2024〕23號，以下簡稱《指導意見》），就定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理對象、管理責任、管理流程、申訴渠道、管理措施等五個方面提出指導性意見，要求各省級醫療保障部門根據實際情況組織制定實施細則，細化記分依據、記分細則、暫停期限、修復機制等，在壓實定點醫療機構責任基礎上，分步驟穩妥實施，三年內逐步將相關責任人員納入記分管理，確保平穩落地。為此，省醫保局、省衛生健康委、省藥品監管局制定了《江西省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》（以下簡稱《實施細則》），自2月6日印發之日起實施。
??? 二、制定原則
??? 《實施細則》制定過程中，主要把握以下幾點原則：
??? （一）堅持依法依規。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》等相關法律法規，科學制定醫保支付資格管理記分依據、記分細則、暫停期限、修復機制等，確保有理有據、程序規范。
??? （二）堅持寬嚴相濟。《實施細則》明確對違法違規行為負有責任的相關人員才記分，沒有責任的不記分，并根據行為性質和嚴重程度，負主要責任的多記分，負一般責任的少記分。同時，鼓勵改正，對積極改正、主動參與本機構醫保管理工作的人員，予以減免記分、縮短暫停或終止期限等。
??? （三）堅持突出重點。梳理總結近年來基金監管工作中的一些實踐經驗，收集吸取兄弟省份經驗做法，圍繞醫保支付資格管理重點難點，細化了記分標準、暫停期限，明確了申訴、修復措施，進一步增強《實施細則》的針對性、操作性。
??? （四）堅持協同共治。把醫保支付資格管理制度作為加強醫療、醫保、醫藥三醫聯動和協同治理的重要抓手，《實施細則》明確了醫保部門、衛健部門、藥監部門及定點醫藥機構的職責分工，建立了多部門信息溝通、聯合懲戒機制，推動形成監管合力。
??? 三、主要內容
??? 《實施細則》共十八條，對記分標準、責任認定、記分結果、結果申訴、修復措施等方面做了進一步細化。主要內容如下：
??? （一）嚴格記分標準。《實施細則》在國家醫保局指導意見基礎上新增了2條“記分標準”：一是相關人員未按照注冊的執業地點、執業類別、執業范圍執業的，被行業主管部門處理的（不包含吊銷醫師執業證書），根據責任程度記4-6分；二是同一自然年度內再次出現同一違法違規行為的，根據責任程度記7-9分，進一步突出對違法違規執業和屢查屢犯行為的打擊懲戒。
??? （二）規范責任認定。《實施細則》在國家醫保局指導意見基礎上對“責任認定”“結果申訴”2個條款做了細化：一是明確相關責任人員責任確定應充分聽取定點醫藥機構合理意見；二是建立異議申訴渠道，健全爭議處理機制，充分尊重醫學，尊重規律，實事求是地處理異議和爭議，依法維護廣大醫務人員合法權益，特別強調“可組織第三方專業技術機構或專家組進行評估鑒定”，發揮醫療專家同行評議的作用，確保記分結果公平公正合理，防止“誤傷”。
??? （三）細化記分處置。《實施細則》在國家醫保局指導意見基礎上對“記分結果”條款進行了細化，明確不同記分情形的處理措施。其中，記6-8分，給予約談、通報處理；累計達到9-11分的，分別給予暫停1、3、5個月支付資格；單次記分達到9-11分的，分別給予暫停2、4、6個月支付資格。同時，明確定點醫藥機構被中止（暫停）或解除服務協議，應一并暫停或終止相關責任人員醫保支付資格，對違法違規違約行為不負有責任的相關人員，登記備案狀態仍為正常，不影響其醫保支付資格。
??? （四）壓實主體責任。《實施細則》在國家醫保局指導意見基礎上增加了一條“相關措施”。明確一個自然年度內登記備案狀態為暫停或終止人次達到20％以上50%以下的定點醫藥機構，可視情況給予暫停結算（撥付）醫保基金處理；達到50％以上的定點醫藥機構，給予暫停（中止）服務協議處理，進一步壓實定點醫藥機構管理主體責任。
??? （五）突出教育引導。《實施細則》在國家醫保局指導意見基礎上細化“修復措施”條款，明確了修復途徑，對參加線上線下學習培訓、主動參與醫保管理工作、舉報違法違規使用醫保基金行為的人員，可以采取減免記分、縮短暫停或終止期限等修復措施，鼓勵相關人員積極改正，主動參與醫療保障工作，進一步樹立教育為主、懲戒為輔的鮮明導向。