各市、縣（區）、自治縣合管委，洋浦經濟開發區合管委：?
??? 為深入推進醫藥衛生體制改革，鞏固和完善新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度建設，現將國家衛生計生委辦公廳《關于做好2014年新型農村合作醫療幾項重點工作的通知》（國衛辦基層發〔2014〕39號）轉發給你們，并提出如下要求，請一并貫徹執行。?
??? 一、規范參合信息比對，做好財政補助資金的申報工作。?
??? 各地要根據省財政廳、省人力資源社會保障廳、省衛生和計劃生育委員會《關于基本醫療保險重復參保等問題的通報》（瓊財社〔2014〕1062號）要求，做好當地參合人員信息的比對，堅決杜絕重復參保、重復繳費問題。同時做好2014年財政補助資金的申報工作，及時上報參合個人繳費憑證及參合人員身份信息等審核所需材料。?
??? 二、規范基金使用管理，加強基金監管?
??? 各統籌地區要嚴格遵循以收定支、住院統籌為主兼顧門診的原則，規范基金分配使用。要重點保障大病和住院補償的需求，嚴禁以體檢、救助等為借口亂開口子，變相把基金挪用于醫改配套及新生兒篩查、婚前體檢、醫療救助等公共衛生服務補助和部門救助。嚴格執行新農合財會制度，確保基金不出現凈超支現象。?
??? 強化基金管理，加大稽查違規通報力度。繼續加強對新農合基金籌集、存儲、使用等環節的監管，堅持新農合基金支出的三級公示制度、基金監測分析預警通報制度、重點指標考評制度、稽查違規通報拒付責任追究制度，細化各項監管措施。??
??? 三、強化分級診療，轉診審批制度?
??? 通過發揮新農合的杠桿作用，拉大不同級別醫療機構報銷比例，積極推行分級診療、轉診審批制度。逐步建立就醫基層首診和新農合逐級轉診制度。對在基層首診并按規定轉診的患者，按規定比例報銷；未按逐級轉診程序就醫的，將明顯降低報銷比例。?
??? 四、鞏固完善支付方式改革?
??? 各市縣（區）要總結經驗，不斷完善本統籌地區的支付方式改革。對實行公立醫院綜合改革的市縣，要積極拓展，實現按病種付費結合總額預付和床日付費等混合支付方式對病人的全覆蓋。對本地區定點醫療機構要建立購買醫療服務的有效協商談判機制。借鑒海口市和儋州市總額預付做法，科學合理地確定各定點醫療機構的費用總額及控制指標，調整完善本地區按病種付費、按床日付費及門診總額預付實施方案。完善支付方式改革的考核獎罰機制，增強對醫療行為的激勵約束作用。加強新農合各項重點監測指標的監控，并結合當地實際加強返院率、大型設備檢查陽性率，以及高值耗材使用率的監控。?
??? 不斷健全和完善新農合鄉鎮衛生院“限費醫療”付費機制。要結合當地實際合理確定補償模式，并結合基層首診、鄉鎮衛生院的服務范圍和能力，合理分級就診轉診。限費標準的確定應有利于控制門診掛床。對住院時間過長及多次反復住院的情況，應建立相應的費用分擔機制，探索實施平均住院天數后次均費用以上按床日或按比例付費，杜絕可能出現的小病大治和過度醫療。同時“限費醫療”要與門診補償政策相結合，使低費用段的一般常見病患者能夠通過門診獲得醫藥費用的合理補償。?
??? 五、加強對定點醫療機構的監管?
??? 新農合經辦機構要完善對定點醫療機構的協議管理。各地要統籌支付方式改革、協議目標管理和衛生行政監管等綜合措施，有效控制醫療費用和住院率的不合理增長。切實落實各定點醫療機構醫療費用監測分析和定期通報制度，加強網上實時監管和現場稽查核實。對存在違規行為的，要通過服務協議明確控制指標，明確通報、限期整改、拒付等相關處罰程序。探索建立醫療機構大額費用患者和高價藥品使用的監測核查機制，定期對大額費用患者的費用結構及高價藥品使用量進行監測檢查。完善對定點醫療機構醫療服務規范和費用控制的考核評價機制，并與定點資格的準入和退出相掛鉤。?
??? 六、完善升級新農合信息系統，規范應用新農合反欺詐與濫用系統。?
??? 完善對慢性病特殊病種報銷管理、分級轉診管理、報銷單據檔案管理和按床日付費支付等功能模塊的升級改造。啟動運行新農合反欺詐與濫用系統。在試用階段，要加強與定點醫療機構的溝通協調，逐步完善和優化系統，細化規則，加強對疑似問題的分級管理，規范疑似問題分級審核、掛起（醫院復核）、稽查、處置等流程，規范各級定點醫療機構的服務行為。?
海南省農村合作醫療協調小組辦公室?
2014年8月25日