各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局，市一院、市二院、市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院：
??? 現(xiàn)將《滁州市新農(nóng)合市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
二0一一年六月二十一日
滁州市新農(nóng)合市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作實(shí)施方案
??? 為貫徹落實(shí)國家和省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，完善我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農(nóng)合），進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，有效控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，切實(shí)減輕參合農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，確保新農(nóng)合基金收支平衡，根據(jù)省衛(wèi)生廳《關(guān)于開展新農(nóng)合住院按病種付費(fèi)的指導(dǎo)意見》（皖衛(wèi)農(nóng)〔2010〕50號)的精神，決定開展新農(nóng)合市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作，特制定本方案。
一、基本原則
合理補(bǔ)償新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)成本，控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長；提高參合病人的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償待遇；簡化參合病人的報(bào)銷手續(xù)和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算程序。
二、總體目標(biāo)
對市級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步采取“大病按病種付費(fèi)”和“常見病按總額付費(fèi)”相結(jié)合的方式支付其墊付的住院補(bǔ)償款，在對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)成本的合理補(bǔ)償?shù)耐瑫r(shí)，進(jìn)一步提高基金支出的可預(yù)見性和可調(diào)控性，進(jìn)一步提高參合患者的補(bǔ)償待遇。
三、試點(diǎn)范圍
滁州市第一人民醫(yī)院、滁州市第二人民醫(yī)院、滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
四、病種的選擇
原則上選擇醫(yī)療費(fèi)用較高、出院病例較多、治療方法相對成熟、療效確切、個(gè)體差異較小的12個(gè)病種開展試點(diǎn)。我市開展的12個(gè)病種有：病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（重度房室傳導(dǎo)阻滯）、心臟瓣膜病變、乳腺癌、宮頸癌、食道惡性腫瘤、胃惡性腫瘤、結(jié)腸癌（含直腸上段）、直腸中下段癌、支氣管肺癌、賁門惡性腫瘤（胸外）、賁門惡性腫瘤（胸外）、慢性腎衰（血液透析）。
五、補(bǔ)償辦法及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
（一）列入試點(diǎn)按病種付費(fèi)范圍同時(shí)符合以下條件：患者參加新農(nóng)合；患者在試點(diǎn)醫(yī)院救治；所患疾病出院診斷符合；患者按規(guī)定治療方法治療所發(fā)生的當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用（即從診斷入院到按治療標(biāo)準(zhǔn)出院發(fā)生的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用）。
（二）總定額的核定。同組疾病的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)定額取全省同級同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診療的平均費(fèi)用。本次制定的單病種價(jià)格是指患者從確診入院，按臨床路徑最終達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院，整個(gè)治療過程發(fā)生的各類診治費(fèi)用，包括檢查、檢驗(yàn)、治療、手術(shù)、麻醉、住院、護(hù)理、用藥、醫(yī)療材料等。
（三）新農(nóng)合基金支付定額的確定。基金支付定額為病種費(fèi)用定額×60%，其中慢性腎衰血液透析每次定額補(bǔ)助350元。對于同一診斷的每例病人，新農(nóng)合基金支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種的定額補(bǔ)償金不變，超出定額的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付60%。
對于沒有走完臨床路徑的病例，如其實(shí)際住院費(fèi)用少于該病種定額費(fèi)用的50%或住院天數(shù)不足該病種平均住院日的一半，基金則按其實(shí)際費(fèi)用的60%給予支付。
使用有國產(chǎn)替代品的進(jìn)口材料或體內(nèi)裝置，超出國產(chǎn)價(jià)格以上部分的費(fèi)用，基金不予支付。
（四）患者自付比例的確定。參合病人按40%的比例自付當(dāng)次住院實(shí)際發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，其中慢性腎衰血液透析每次定額支付100元。
（五）新農(nóng)合基金實(shí)行按病種付費(fèi)，不受安徽省新農(nóng)合報(bào)銷藥品目錄與診療項(xiàng)目目錄限制。
（六）單病種分類定額標(biāo)準(zhǔn)，新農(nóng)合基金支付定額見下表：
序號 病種 關(guān)鍵治療技術(shù) 每例費(fèi)用定額（元） 新農(nóng)合支付比例/定額（元）
試點(diǎn)醫(yī)院 備注
1 病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、重度房室傳導(dǎo)阻滯 單腔起搏器植入 28000 60% 市一院
已含起搏器費(fèi)用
雙腔起搏器植入 42000 60%
2 心臟瓣膜病變 單瓣置換術(shù) 36000 60% 市一院
已含瓣膜費(fèi)用
雙瓣置換術(shù) 60000 60%
3 乳腺癌 乳腺癌根治術(shù) 12000 60% 市一院、市二院、市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
4 宮頸癌 全子宮切除+腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)
12000 60% 市一院、市二院、市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
5 食管惡性腫瘤 食管癌切除胃代食管吻合術(shù) 31000 60% 市一院、市二院、市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 已含吻合器費(fèi)用
6 胃惡性腫瘤 根治性近端遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù) 22000 60% 市一院、市二院、市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 已含吻合器費(fèi)用
7 結(jié)腸癌（含直腸上段） 根治性結(jié)腸癌切除術(shù) 22000 60% 市一院、市二院、市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 已含吻合器費(fèi)用
8 直腸中下段癌 根治性直腸癌切除術(shù) 23000 60% 市一院、市二院、市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 已含吻合器費(fèi)用
9 支氣管肺癌 全肺、肺葉、肺段切除術(shù) 23000 60% 市一院、市二院、市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
10 賁門惡性腫瘤（胸外） 賁門癌根治（食管胃吻合術(shù)） 27000 元 60% 市一院、市二院、市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 已含吻合器費(fèi)用
11 賁門惡性腫瘤（普外） 全胃、近端胃大部切除術(shù) 22000 元 60% 市一院、市二院、市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 已含吻合器費(fèi)用
12 慢性腎衰（血液透析） 血液透析 450 350 市一院、市二院、市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 含血液透析所需藥品費(fèi)用
注：表中的惡性腫瘤病種的費(fèi)用定額不含術(shù)前和術(shù)后放化療費(fèi)用。
六、醫(yī)療費(fèi)用和補(bǔ)償費(fèi)用的結(jié)算方式
（一）病人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的結(jié)算。患者辦理入院手續(xù)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要向農(nóng)民發(fā)放《按病種付費(fèi)知情告知書》，讓農(nóng)民知曉實(shí)行按病種付費(fèi)的定額標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和自費(fèi)比例、費(fèi)用，按照定額標(biāo)準(zhǔn)的自付比例預(yù)交住院費(fèi)用。當(dāng)實(shí)際住院費(fèi)用超過定額時(shí)，再按相同比例續(xù)繳預(yù)交金。出院時(shí)按比例結(jié)算，多退少補(bǔ)。
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的結(jié)算。按照即時(shí)結(jié)報(bào)管理流程，由經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者墊付的新農(nóng)合補(bǔ)償款，經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期與縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理中心結(jié)算，后者定期補(bǔ)還醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)報(bào)時(shí)除提供一般結(jié)報(bào)處理外，還需提供有病人或其家屬簽字的《按病種付費(fèi)知情告知書》。
（三）按單病種管理的參合患者，在治療期間患者或家屬要求轉(zhuǎn)院的，自動退出按病種付費(fèi)管理程序，按照新農(nóng)合正常住院補(bǔ)償比例結(jié)算費(fèi)用。
七、工作要求
（一）加強(qiáng)試點(diǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。新農(nóng)合支付方式改革是深化公立醫(yī)院改革、促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展的重要內(nèi)容，是控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長、保護(hù)參合患者利益的重大舉措，省衛(wèi)生廳已列入民生工程新農(nóng)合單項(xiàng)考核的指標(biāo)、列入公立醫(yī)院改革成效的評估監(jiān)測指標(biāo)。因此，各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視新農(nóng)合按病種（診斷相關(guān)組）付費(fèi)試點(diǎn)工作，要成立領(lǐng)導(dǎo)組織和技術(shù)指導(dǎo)組織，完善試點(diǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制和責(zé)任機(jī)制，加強(qiáng)對試點(diǎn)工作的指導(dǎo)、評估和監(jiān)督，確保試點(diǎn)取得成功。各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理中心和試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作的宣傳，特別是試行的病種、補(bǔ)償費(fèi)用等，讓農(nóng)民知曉實(shí)行按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作是新農(nóng)合控制醫(yī)療費(fèi)用增長，減輕農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，得到更多實(shí)惠的又一惠民措施。
（二）實(shí)行協(xié)議管理，保證醫(yī)療質(zhì)量。試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要書面承諾嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)化診療方案收治患者，保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師版的臨床路徑，將臨床路徑中患者應(yīng)該知情和配合的有關(guān)內(nèi)容以《臨床路徑（患者版）》的形式告知患者。實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒收、推諉重癥病人；嚴(yán)禁將定額范圍內(nèi)的費(fèi)用通過門診取藥、門診檢查、外購處方、分解名目等方式排除在定額范圍之外，變相增加患者自費(fèi)費(fèi)用，病人在本院住院前2日內(nèi)的門診檢查費(fèi)用必須納入住院費(fèi)用一并計(jì)算；嚴(yán)禁以年齡、健康狀況、合并癥、并發(fā)癥等為由將符合病種付費(fèi)指征、符合臨床路徑的患者轉(zhuǎn)換成不按病種付費(fèi)的類型；要嚴(yán)格執(zhí)行單病種出院標(biāo)準(zhǔn)，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)或強(qiáng)迫病人“未愈出院”，或?qū)⒅匕Y患者分解住院。嚴(yán)禁串換第一診斷與第二診斷的位次，損害病人利益或增加新農(nóng)合基金支出。
（三）強(qiáng)化指導(dǎo)和監(jiān)督。市衛(wèi)生局定期組織醫(yī)政管理人員與新農(nóng)合管理人員現(xiàn)場檢查和指導(dǎo)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對實(shí)行按病種付費(fèi)的執(zhí)行情況，監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否嚴(yán)格執(zhí)行了標(biāo)準(zhǔn)定額收費(fèi)和臨床路徑（標(biāo)準(zhǔn)化診療方案），特別是大病病人的治療。建立參合病人舉報(bào)投訴制度，鼓勵(lì)病人依法維權(quán)。
（四）強(qiáng)化內(nèi)部管理。實(shí)行按病種（診斷相關(guān)組）付費(fèi)試點(diǎn)工作的試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)自身管理，控制疾病費(fèi)用增長的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，切實(shí)有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長。要嚴(yán)格執(zhí)行價(jià)格政策，堅(jiān)決杜絕提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、分解收費(fèi)和自立收費(fèi)項(xiàng)目等行為發(fā)生。
（五）實(shí)行責(zé)任制和責(zé)任追究制。對實(shí)行的病種未執(zhí)行實(shí)行按病種付費(fèi)的，降低醫(yī)療質(zhì)量的，弄虛作假、串換病名等各種形式的違規(guī)行為，新農(nóng)合基金不予支付違規(guī)補(bǔ)償金，視其違規(guī)情況，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予警告、限期整改、暫停或取消定點(diǎn)資格處理；對當(dāng)事人視其情節(jié)，給予黨紀(jì)政紀(jì)處理，觸犯刑律的，移交司法機(jī)關(guān)處理。
本實(shí)施方案由市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)解釋，自2011年7月1日起施行。