各鎮人民政府，縣政府有關部門、直屬單位：
? 《全椒縣新型農村合作醫療統籌補償方案（2012版）》已經縣新農合管委會批準，現印發給你們，請認真貫徹實施。
?
?二0一一年十二月二十八日
全椒縣新型農村合作醫療統籌補償方案（2012版）
?
?? 一、指導思想
?? 以國務院醫改重點工作安排及衛生部、財政部《關于進一步加強新型農村合作醫療基金管理的意見》為指導，貫徹《安徽省人民政府辦公廳關于鞏固完善基層醫藥衛生體制綜合改革的意見》（皖政辦〔2011〕61號），根據2012年新農合籌資標準的提高和基金總量的增長幅度，結合我縣2011年新農合運行的實際情況，科學合理使用新農合基金，提高補償比例，以擴大受益面，鞏固和發展與農村經濟社會發展水平和農民基本醫療需求相適應的、具有基本醫療保障性質的新型農村合作醫療制度（以下簡稱“新農合”），讓參合病人廣泛得到更多的實惠。
?? 二、基本原則
? （一）著力引導參合農民一般常見病首先在門診就診；確需住院的，首選當地基層定點醫療機構住院。
? （二）對必須到省市級大醫院診治的疑難重病，進一步提高其實際補償比例，切實減輕大病患者經濟負擔，有效緩解參合農民看不起病和因病致貧(返貧)現象的發生。
? （三）以收定支，收支平衡，略有節余；以住院補償為主、兼顧門診受益面；相對統一，分類指導，盡力保障，規范運行。
?? 三、基金的籌集與管理
? （一）新農合基金的籌集
?? 1、參合對象：凡戶口在我縣的農村居民均可參加新農合。參合者必須以戶為單位，按家庭全員參加我縣新農合，不得選擇性參合。農村戶籍的中小學生必須隨父母一同參加新農合。
?? 2、參合程序：各鎮負責轄區內農戶參加新農合工作，做到村不漏戶、戶不漏人。各鎮新農合管理站專管員、村協管員必須認真做好參加新農合農戶繳款的登記造冊工作，確保票、證（卡）、冊相統一。
?? 3、籌資標準：農民參加2012年度新農合每人繳納50元，政府補助每人240元，合計290元。農業戶口的五保戶、低保對象，每人50元參合資金由縣民政局統一支付。
? （二）新農合基金的用途
?? 新農合基金用于參合農民醫藥費用的補償，不用于經辦機構工作經費及購買商業醫療保險等，政府另行安排資金的公共衛生服務項目不得從新農合基金中支付。醫療事故、計劃生育相關手術及后遺癥、并發癥等不得納入新農合報銷范圍。
?? 新農合當年籌集基金與歷年結余基金全部納入統籌基金。新農合統籌基金預算總額按以下四個部分進行分配：
?? 1、當年結余基金（含風險基金）。當年統籌基金結余一般應不超過當年籌集的統籌基金總額的15%（含風險基金）。統籌基金累計結余一般應不超過當年籌集的統籌基金的25%（含風險基金）。
?? 2、門診統籌基金。
?? 3、一般診療費支付基金。參合人員在鄉鎮衛生院發生的一般診療費，新農合基金支付每人次8元；在一體化管理的行政村衛生室，新農合基金支付每人次5元。一般診療費支付基金實行總額預付，按定點醫療機構上一年度門診人次乘以一般診療費的人均報銷標準，以“總額預算、分期支付”的辦法支付。
?? 4、住院統籌基金（包括按病種付費的住院統籌基金）。即為扣除上述當年結余基金、門診統籌基金、一般診療費支付基金等部分后的剩余基金。
?? 四、定點醫療機構分類
?? 將省內新農合定點醫療機構分為五類，分類設置住院補償比例以及起付線的計算系數。
?? Ⅰ類：鄉鎮衛生院及在鄉鎮執業的一級醫療機構。
?? Ⅱ類：在縣城執業的二級以下（含二級）醫療機構和市轄區的區直醫療機構。2011年次均住院醫藥費用水平已經超過全省縣人民醫院平均水平的Ⅰ類醫院。
?? Ⅲ類：在省轄市城區執業的二級以下（含二級）醫療機構和省屬二級醫療機構；被省衛生廳評定為“三級醫院”的縣級醫院；2011年次均住院醫藥費用水平已經超過全省市屬二級醫院平均水平的Ⅱ類醫院。
?? Ⅳ類：在省轄市城區執業的三級醫院（含省市屬三級醫院、社會辦三級醫院；含三級綜合和三級?？疲?；2011年次均住院醫藥費用水平已經超過全省市屬三級醫院平均水平的Ⅲ類醫院。
?? Ⅴ類：被取消定點資格后重新獲得定點資格未滿一年的或被暫停定點資格后恢復定點資格未滿9個月的醫療機構；因違規違紀而受未涉定點資格的處罰未滿半年的定點醫療機構。Ⅴ類醫療機構不宜開展即時結報。其他無法對應前四類的醫療機構可參照或低于Ⅴ類執行。
?? 五、住院補償
? （一）起付線和補償比例
?? 1、起付線
?? Ⅰ類起付線為150元；
?? Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類定點醫療機構的起付線均由省農合辦統一按公式計算，并由省衛生廳、財政廳另文下達各醫療機構執行；
?? Ⅴ類醫療機構的起付線為700元。
?? 2、補償比例
?? 在省內五類醫療機構住院的可報費用的補償比例見下表：
醫療機構分類
|
Ⅰ類
|
Ⅱ類
|
Ⅲ類
|
Ⅳ類
|
Ⅴ類
|
各類主要所指
|
鄉鎮一級醫院（衛生院）
|
縣城一級二級醫院
|
城市一級二級醫院
|
城市三級醫院
|
被處罰
的醫院
|
起付線以上的報銷比例
|
85%
|
75%
|
75%
|
70%
|
55%
|
注：1、對?“國家基本藥物”和?“安徽省補充藥品”中的所有藥品及“新農合藥品目錄”內的中藥（含有批準文號的中藥制劑）、符合新農合補償范圍的中醫診療項目的報銷比例，在表中報銷比例的基礎上增加10個百分點。2、在非即時結報的定點醫院住院費用的報銷比例，比表中的比例下調5個百分點。3、在非定點或被暫停、取消定點資格的醫療機構住院的費用新農合基金不予報銷，新農合患者的醫療費用可以由該醫療機構承擔。4、按病種付費的報銷比例另行規定。
|
有關說明：
? （1）多次住院，分次計算起付線，起付線以下費用個人自付。需要分療程間段多次住院的特殊慢性病年度只設該年度內首次住院起付線。對重點優撫對象、五保戶、低保對象、殘疾對象、獨雙女戶不設起付線，補償比例增加5個百分點；參合農民因腎功能不全透析治療產生的住院費用，不設起付線，補償比例增加10個百分點。
? （2）參合患者住院實際補償金額計算方法：第一步計算住院總費用中的可補償費用（即剔除不符合補償范圍的費用），減去起付線后乘以補償比例。第二步將住院總費用中的“國家基本藥物”及“安徽省補充藥品”費用和中醫藥類費用×10%。第一步和第二步相加構成患者當次住院補償金額。補償金額與其當次住院總費用減去起付線后的費用相比，如達不到40%，按“保底補償”有關規定執行（詳見后述）。在Ⅴ類醫療機構住院的不實行保底補償。
? （3）省外住院起付線為700元。
? （4）新農合基金支付的實際補償比例最高不超過85%。
? （二）住院保底補償。
? “保底補償”是指：實際補償所得金額與住院總費用減起付線的余額相比，如低于Y%，則按（住院總費用-起付線）×Y%（保底補償比例）計算其補償金額（不含Ⅴ類醫療機構）。對不同額度的住院醫藥費用實行“分段保底補償”，各費用段的保底補償分別不低于如下比例：
住院費用段 5萬元以下部分 510萬元段 10萬元以上部分
保底補償比例 40% 50% 60%
注：實行按病種付費的住院補償比例不執行此表規定，另文規定。
? （三）住院補償封頂線為20萬元。
? （四）住院分娩補助（補償）。
?? 參合產婦住院分娩（含手術產）定額補助500元。分娩合并癥、并發癥，其可補償費用1萬元以下的部分按40%的比例給予補償， 1萬元以上的部分按同級醫院疾病住院補償政策執行，但不再享受定額補助。
? （五）意外傷害住院補償（住院不實行即時結報）
?? 1、申請外傷住院補償均須提供其參合證、身份證、當次外傷住院醫藥費用發票原件和病歷復印件（加蓋經治醫院公章），并如實填寫《新農合外傷住院申請補償登記表》，供新農合經辦機構調查備用。
?? 2、對有責任的各種意外傷害（如：交通肇事導致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、在工廠（場）或工地作業時負傷等等），新農合基金不予補償。
?? 3、對確定無他方責任的意外傷害，按醫療費用扣除起付線后的35%比例給予補償，年度封頂2萬元，不實行保底補償。
?? 4、因見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷住院，按疾病住院補償政策執行，申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節證據。
?? 5、兌付意外傷害住院補償款之前，應將擬補償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號、受傷時間、地點和詳細原因、經治醫療機構、住院醫藥費用、擬補償額等情況公示一個月，接受舉報。
?? 六、門診補償
? （一）慢性病門診補償。
?? 1、常見慢性病門診補償不設起付線，補償費用的補償比例為50%，年封頂線3000元。
?? 常見慢性病包括以下病癥：高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、心臟病并發心功能不全、冠心?。ㄐ募」Ｈ?、腦出血及腦梗塞恢復期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結腸炎、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、甲狀腺功能亢進（減退）、癲癇、肝豆狀核變性、帕金森氏病、風濕（類風濕）性關節炎、重癥肌無力、系統性紅斑狼瘡。
?? 2、特殊慢性病的門診補償不設起付線，其可補償費用直接比照同級醫院住院補償政策執行。
?? 特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術后、血管支架植入術后。
?? 3、上述常見慢性病和特殊慢性?。ㄒ韵潞戏Q“慢特病”）的可補償費用是指針對該病必須（或專用）的藥品、檢查和治療項目的費用。（二）普通門診補償。
?? 門診補償必須嚴格實行“按比例補償”的費用分擔共付機制（門診統籌方案另文下達）。
?? 七、其他補償
? （一）住院期間使用的新農合基金支付部分費用的診療項目，單次（項）特殊檢查（治療）費用按80%計入可補償費用；單次（項）特殊治療性的材料費用，國內生產的材料按80%、進口材料按60%計入可補償費用。
? （二）鼓勵參合病人在上級醫院診斷明確后到下級醫院住院診治。住院期間到上級醫院所做的與病情相關的檢查費用，一并按下級醫院補償標準補償。
? （三）鼓勵家長為預期在參合年度出生的孩子提前繳納參合資金，孩子在參合年度的醫藥費用補償政策同前文?；I資時未出生且未隨父母一起參合的新生兒在其母親住院分娩期間發生的醫療費用，計入其母親當次住院分娩費用，比照“分娩并發癥”的比例補償；但其母親分娩出院后，該嬰兒再次住院的費用不予補償。
? （四）參合殘疾人的假肢和助聽器等補助比例50%（不設起付線），最高補助額每具大腿假肢補償1500元，每具小腿假肢補償700元，參加新型農村合作醫療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只補償3000元。參加新農合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點治療費用為50%。
? （五）自行購買商業醫療保險的參合患者在非即時結報的定點醫療機構住院，可憑住院醫藥費用發票復印件和保險公司結報單據等材料申請補償，補償待遇與未購買商業醫療保險的參合患者同等對待。同時參加其他類型的國家基本醫療保險制度的參合患者在非即時結報的定點醫療機構住院，原則上憑醫藥費用發票原件申請補償。
? （六）本方案從2012年1月1日起執行，過去的文件中與本方案規定相沖突的內容不再執行。
? （七）本方案由縣新型農村合作醫療管理中心負責解釋。