各區縣（市）衛生（計）局、財政局：
??? 為進一步完善新型農村合作醫療（以下簡稱”新農合”）支付制度，合理利用衛生資源，規范醫療機構服務行為，切實提高農村居民醫療保障水平，結合我市實際，特制定《沈陽市新型農村合作醫療支付方式改革工作方案（試行）》，請各單位認真貫徹執行。
沈陽市衛計委???????????沈陽市財政局
2015年6月26日
沈陽市新型農村合作醫療支付方式改革
??? 工作方案（試行）
??? 為貫徹落實省衛計委等7部門《關于進一步做好新型農村合作醫療工作的指導意見》（遼衛發〔2014〕57號）及省衛生計生委、財政廳《轉發國家衛生計生委、財政部關于做好2015年新型農村合作醫療工作的通知》（遼衛發〔2015〕21號）要求，切實做好我市新農合支付方式改革工作，特制定本方案。
??? 一、指導思想
??? 以科學發展觀為指導，將新農合支付方式改革作為當前新農合制度建設的重要抓手，充分調動多方面的積極性，逐步建立有利于合理控制醫療費用、提高參合人員受益水平、確保基金安全高效運行的新農合費用支付制度。同時將支付方式改革作為推動基層醫療衛生機構綜合改革和縣級公立醫院改革、破除以藥補醫機制的重要手段，實現管理創新和激勵機制轉換。
??? 二、基本原則
??? ——總額控制、收支平衡。根據當年新農合統籌基金總量，充分考慮近三年病種費用平均水平和醫療服務收費標準等測算并確定支付標準。科學規劃年度統籌基金預付總額，以收定支，合理控制，確保基金安全。
??? ——合理支付、風險分擔。建立政府部門、新農合經辦機構、醫療機構共同參與的對話溝通機制，協商確定基金支付方式。建立激勵約束與風險分擔機制，既要切實維護參合人員利益，也要使醫療機構獲得合理的補償，鼓勵醫療機構有效控制醫療費用，提高資金使用效益。
??? ——綜合考核、動態調整。加強監管，定期考核，及時通報，嚴格獎懲，適時調整預付總額，確保醫療機構服務內容不減少，服務質量不降低。要根據經濟發展水平、補償方案調整、醫療服務成本變化、高新醫療技術應用以及居民衛生服務需求增長等因素對支付標準進行動態調整。
??? ——強化監管，保證服務水平。發揮衛生、財政、審計等多部門對醫療服務的協同監管作用，運用行政、經濟、管理等多手段，建立健全監管體系，實行組織、行業監管和社會監督并舉，強化服務質量監管，確保實施支付方式改革后醫療機構服務內容不減少，服務水平不降低，實現保證服務質量和控制費用不合理上漲的雙重目標。
??? 三、工作目標
??? （一）到2015年6月底，全市4個縣級公立醫院綜合改革試點縣（市）要完成按病種、按床日、按人頭付費等為主并在統籌區域內定點醫療機構和病種全覆蓋的支付方式改革試點工作。其他地區于6月底前開展試點。
?? （二）到2015年底，實現在全市所有統籌地區全面實施的目標，門診費用總額預付要覆蓋所有的鄉（鎮）、村兩級定點醫療機構；按病種付費要覆蓋所有的縣、鄉（鎮）兩級定點醫療機構，并逐步擴大按病種付費的病種數量和住院患者按病種付費的覆蓋面。
??? 四、工作內容
?? （一）門診費用支付改革。在鄉（鎮）、村兩級醫療衛生機構要積極推行以門診費用總額預付為主的支付方式改革。預算總額用于購買鄉（鎮）、村級醫療衛生機構提供的一般性疾病門診服務。
??? 1.?確定門診統籌費用額度。各地區可以根據鄉（鎮）、村級醫療衛生機構近2至3年區域服務人口、就診率、次均門診費用、服務能力等分別測算，同時考慮經濟增長、物價變動以及地理環境、人口增長、流動等因素確定各個機構及全地區門診統籌費用額度。對村衛生室可探索實行按人頭付費向鄉村（全科）醫生購買服務的方式。在開展鄉、村縱向技術合作或一體化管理的地方，可探索在協作體系內對門診服務按人頭付費。門診統籌基金不超過當年籌資總額的30%。
??? 2.?門診統籌費用支付方式。按照“年初預算、分批撥付、績效考核、總額控制、超支不補、結余下轉、定期考核、違規扣減”的原則，將門診統籌基金以總額預付的方式分配給鄉鎮衛生院包干使用，用于縣內參合農民在本院（含轄區定點村衛生室）的門診醫療費補償，當地合管辦每季度與鄉鎮結算一次。季度門診基金如果結余，結余部分滾存到下一季度使用，季度門診基金如果超支,超支部分由鄉村兩級定點醫療機構承擔，但鄉鎮衛生院不得再將門診費用總額控制指標分解到本院各臨床科室和新農合定點衛生室。
??? 3.?門診統籌費用構成與分配原則。門診統籌費用分為門診統籌基金和風險基金二部分。各地區確定門診統籌費用總額后，將20%作為風險基金，用于抵御本地區門診基金透支風險，并視年度全地區質量考核情況及門診統籌費用運行情況予以撥付。將門診統籌費用的80%作為門診統籌基金，并分“固定支付基金”和“考核基金”二部分。“固定支付基金”按季度撥付鄉鎮衛生院，“考核基金”根據每季度考核結果撥付。通過群眾滿意鄉鎮衛生院驗收的單位和開展簽約服務的村衛生室，“固定支付基金”不低于門診統籌基金的80%，其余單位“固定支付基金”不得高于門診統籌基金的70%。
?? （二）住院費用支付改革。在縣、鄉（鎮）兩級醫療衛生機構要積極推進按病種付費、按床日付費等住院費用支付方式改革。
??? 1.?按病種付費是指根據住院病人所患病種確定相應付費標準的費用支付方式。各地區要根據前三年病種費用平均水平和現行病種收費標準等，合理確定付費標準，并可根據疾病診療過程中病情的異常變化給予一定的費用浮動空間。按病種收付費，原則上費用超出部分由醫療機構承擔，結余部分歸醫療機構所有。按病種收付費病種的選擇，應當本著診療規范、費用測算相對簡單的原則，可優先在重大疾病保障病種及衛生部已經確定實施臨床路徑的病種中選擇。也可按照在不同級別醫療機構住院參合人員的疾病譜排序，對擬納入按病種付費的病種進行篩選和調整，逐步擴大按病種付費的病種數量和住院患者按病種付費的覆蓋面。
??? 2.?按床日付費是將所有住院疾病分為若干類，合理確定平均住院日，經過測算確定各類住院疾病不同床日段的床日付費標準，體現疾病診療每日臨床活動及資源消耗情況，并按住院床日累計計算每例住院病人的付費額。各地區要在嚴格執行重性精神病及麻風病按床日付費標準的同時，結合本地實際確定按床日付費病種及標準。實行按床日付費要制定嚴格的質量控制和評價指標，避免違規縮短或延長住院時間、推諉病人的行為。
?? （三）建立并完善支付方式的評價和監管措施
??? 要根據不同的新農合支付方式特點，針對重點環節，完善細化評價指標、考核辦法以及監督管理措施，建立支付方式評價體系。各地區要結合實際配套制定相應的約束和激勵措施，落實績效考核辦法。
??? 在實施門診總額預付中，新農合經辦機構要對定點醫療機構門診服務數量、質量、轉診率以及患者滿意度定期進行考核，完善公示制度，注意防范醫療機構分解處方、推諉病人、不合理減少醫療服務、降低服務質量的行為。
???? 對住院費用的支付，新農合經辦機構要加強對定點醫療機構診療過程的監管，促進合理診療，提高服務質量和效率。定點醫療機構應嚴格執行相應的入出院標準，由新農合經辦機構對患者出院狀態進行監測和抽查回訪，避免發生向門診轉嫁費用、診斷升級、分解住院、無故縮短患者住院時間、降低服務質量等現象。實行分級醫療，嚴格執行首診負責制，完善逐級轉診制度，避免醫療機構推諉重癥患者。應當將醫療服務監測評價結果作為新農合最終支付費用的重要依據。
??? 五、保障措施
?? （一）落實責任。各統籌地區衛生、財政部門要密切協作，按照上級要求，研究制定當地新農合支付制度改革實施方案并組織實施，加強對醫療機構服務行為、服務質量以及協議執行情況的監督檢查、考核評估和審計。市衛計委、財政局將對各地區工作進行指導和督促檢查。
?? （二）強化監管。要加大對醫療機構的監管力度，規范醫療行為，提升服務質量，建立完善新農合支付制度改革監測評價制度，加強運行分析，準確掌握住院病人流向、醫療機構補償資金流向、基金支出等變化情況，認真總結經驗，及時發現問題，研究解決對策，不斷完善住院費用總額預付的方式方法，確保新農合支付制度改革順利推進。
?? （三）加強宣傳。各地要加強對新農合住院費用支付制度改革的宣傳發動工作，廣泛利用廣播、電視、報紙、網絡等媒體及宣傳欄、咨詢熱線，采取走村入戶等各種方式，使參合人員和醫療機構充分了解新農合支付制度改革的重大意義、主要內容，充分調動廣大醫務人員參與改革的積極性、主動性，為新農合支付制度改革的順利實施營造良好的輿論氛圍和社會環境。