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各縣、區(qū)衛(wèi)生局，市屬各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu):

??? 我市新農(nóng)合制度運(yùn)行八年來，參合患者外傷住院補(bǔ)償人數(shù)逐年上升，但由于致傷原因復(fù)雜、外調(diào)任務(wù)重、調(diào)查取證難、醫(yī)藥費(fèi)用控制難度大等原因，直接影響了我市新農(nóng)合“即時結(jié)報”制度的正常運(yùn)行，同時也加大了新農(nóng)合基金的支出風(fēng)險。為了有效加強(qiáng)對新農(nóng)合外傷住院患者的規(guī)范管理，使有限的新農(nóng)合基金發(fā)揮最大效益，根據(jù)《蘭州市人民政府關(guān)于印發(fā)蘭州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級統(tǒng)籌實施意見的通知》等相關(guān)規(guī)定，并結(jié)合實際，就進(jìn)一步加強(qiáng)我市新農(nóng)合外傷患者住院補(bǔ)償管理工作的相關(guān)事宜通知如下，請遵照執(zhí)行。

一、調(diào)查主體

新農(nóng)合外傷住院患者調(diào)查取證工作，由縣區(qū)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)牽頭，各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合管理辦公室配合完成。市農(nóng)合局負(fù)責(zé)監(jiān)督稽查工作。

二、上報程序

新農(nóng)合外傷患者住院調(diào)查，實行“一周一報”制度。各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科需將本院所有新農(nóng)合外傷患者的姓名、住址及外傷發(fā)生時間、地點、產(chǎn)生原因等情況，一周一次報參合農(nóng)民所在縣區(qū)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu);鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需在24小時內(nèi)報告所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合管理辦公室，以便及時開展調(diào)查、取證、確認(rèn)。

三、調(diào)查范圍

凡是參合農(nóng)民外傷住院患者，包括生產(chǎn)、生活中因意外傷害、故意傷害、自然災(zāi)害所致的外傷和服毒患者，均需調(diào)查認(rèn)定。

四、補(bǔ)償范圍:

（一）在農(nóng)業(yè)運(yùn)輸過程中，因使用農(nóng)業(yè)機(jī)械、工具、農(nóng)具、農(nóng)用拖拉機(jī)、農(nóng)藥等造成的傷害、中毒及自身原因造成的摔跌傷;

（二）因日常生活、學(xué)習(xí)、行走、騎車(自行車、電動電瓶車、三輪車等非機(jī)動車輛)等原因，在沒有其他交通車輛相撞或責(zé)任方所致的情況下造成的自方摔跌傷;

（三）在日常生活學(xué)習(xí)過程中發(fā)生的無他方責(zé)任的燒傷、電擊、燙傷、中毒(服毒自殺除外)等傷害;

（四）年老體弱者因疾病造成的摔傷;

（五）未成年人及智障患者在學(xué)習(xí)、勞動等活動中非故意對自身造成傷害的;

（六）動物致傷的住院治療費(fèi)用，但不包括疫苗接種、血清注射等預(yù)防性治療費(fèi)用;

（七）因雷擊、火災(zāi)、水災(zāi)、地震等不可抗力造成的傷害;

（八）見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷者(需提供縣級或縣級以上政府部門出具的情節(jié)證據(jù))。

五、不予補(bǔ)償范圍:

（一）因打架斗毆、酗酒、自傷、自殺、自殘、性傳播、違法犯罪、服毒(精神病患者除外)、戒毒等所造成的外傷醫(yī)療費(fèi)用;

（二）因受雇傭、工傷、交通、醫(yī)療事故及其他責(zé)任事故造成的外傷。

六、取證類型

（一）院內(nèi)巡查。針對多數(shù)外傷患者在本縣各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的特點，縣區(qū)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的信息每周二次對住院的外傷患者進(jìn)行巡查，主要核對患者醫(yī)療證、身份證、戶口簿等證件，查閱入院資料、察看患者體征、詢問傷者及相關(guān)人員等方法來判斷外傷性質(zhì)。?

（二）入戶調(diào)查。可采用入戶、走訪周邊群眾、查看傷口、調(diào)閱病歷等多種方式進(jìn)行。

（三）外部聯(lián)合。與縣交警大隊和鄉(xiāng)鎮(zhèn)交警中隊協(xié)商，建立交

通事故信息互通機(jī)制，及時掌握第一手資料，為確定是否屬于補(bǔ)償范圍提供依據(jù)。如經(jīng)公安交警部門進(jìn)行現(xiàn)場勘察或處理的外傷事故，患者或委托人可直接攜帶公安交警部門出具的《事故責(zé)任認(rèn)定書》和《調(diào)解協(xié)議書》或交警部門出具的賠償證明，到縣新農(nóng)合管理局備案審批。

七、規(guī)范管理

（一）意外傷害病人住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，實行補(bǔ)償前公示制度。

縣內(nèi)接診機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦負(fù)責(zé)縣外就診者)每月公示一次，公示期15天，公示內(nèi)容為:擬補(bǔ)償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號，受傷時間、地點和詳細(xì)原因，經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)、住院醫(yī)藥費(fèi)用，擬補(bǔ)償額等情況。縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對有關(guān)情況進(jìn)行調(diào)查核實。公示結(jié)束后，縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)方可出具《蘭州市新農(nóng)合外傷補(bǔ)償調(diào)查審批表》手續(xù)。

（二）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診參合農(nóng)民外傷住院患者時，實行首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制。首診醫(yī)生要將患者或家屬所陳述的外傷原因及經(jīng)過及時如實記載，并在3日內(nèi)通知參合患者或家屬到本院醫(yī)保科登記備案，以便及時開展調(diào)查、取證。首診醫(yī)生未及時告知而造成患者不能補(bǔ)償?shù)模善浔救嘶蚨c醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相關(guān)補(bǔ)償費(fèi)用。

（三）主管醫(yī)師要如實詳細(xì)記錄患者的外傷原因、受傷經(jīng)過等，不能簡單籠統(tǒng)地用“不慎摔傷”、“因故致傷”、“因外傷所致”等詞進(jìn)行描述，更不能按照患者意愿隨意篡改外傷原因。一經(jīng)查實，新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)將不予支付補(bǔ)償款，對已經(jīng)支付的補(bǔ)償要全部予以追回并追究相關(guān)人員的責(zé)任，必要時在全縣甚至全市進(jìn)行通報批評，情節(jié)嚴(yán)重、故意出偽證的交由司法機(jī)關(guān)依法處理。

（四）新農(nóng)合報銷時，必須出具《蘭州市新農(nóng)合外傷補(bǔ)償調(diào)查審批表》，注明致傷時間、地點、詳細(xì)過程及發(fā)生原因、責(zé)任說明，并承諾“如所述情況不實，由本人承擔(dān)一切責(zé)任。”、簽字或按手印。須有負(fù)責(zé)治療的責(zé)任醫(yī)生簽字，由村（居）委會進(jìn)行調(diào)查了解，初審確認(rèn)所致外傷屬于新農(nóng)合補(bǔ)償范圍后，填寫是否屬實的意見并加蓋公章。再由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦、縣區(qū)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)逐級審查、復(fù)核，進(jìn)一步確認(rèn)、填寫同意報銷意見，加蓋公章。確認(rèn)不屬新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的，不予出具本證明。

（五）外傷患者在已啟動直報的市或縣級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院結(jié)算時，須向定點醫(yī)院提交上述填寫完整的《蘭州市新農(nóng)合外傷補(bǔ)償調(diào)查審批表》，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)算報銷。事后定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向相應(yīng)的市或縣區(qū)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)（辦）提交《蘭州市新農(nóng)合外傷補(bǔ)償調(diào)查審批表》、病歷復(fù)印件及其他規(guī)定材料。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對未提供《蘭州市新農(nóng)合外傷補(bǔ)償調(diào)查審批表》的外傷患者不予即時報銷，并告知其回本縣區(qū)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)辦理復(fù)核報銷所需相關(guān)手續(xù)。

（六）外傷患者在未啟動直報的省級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院后，應(yīng)向縣區(qū)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)提交診斷證明、住院發(fā)票（原件，復(fù)印件無效)、住院費(fèi)用清單、《申請審批表》、醫(yī)療證、患者身份證及復(fù)印件、醫(yī)院出具的病歷復(fù)印件（須加蓋醫(yī)院公章）及其他規(guī)定材料。縣區(qū)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)對外傷參合人員的相關(guān)材料認(rèn)真進(jìn)行審查、復(fù)核，分析入院記錄、住院病歷復(fù)印件及致傷原因說明，確認(rèn)所致外傷屬于新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的，審核后出具《蘭州市新農(nóng)合外傷補(bǔ)償調(diào)查審批表》審批手續(xù)，由參合農(nóng)民所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院手工錄入報銷系統(tǒng)進(jìn)行報銷，并保存好有關(guān)報銷證明材料備查。同時參加意外傷害商業(yè)保險的原則上憑原始住院發(fā)票先申請新農(nóng)合補(bǔ)償，然后憑加蓋縣區(qū)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)公章的住院發(fā)票、清單、出院小結(jié)和補(bǔ)償結(jié)算單的復(fù)印件到保險公司報銷。

（七）外傷住院醫(yī)藥費(fèi)用不納入大病補(bǔ)償。

八、相關(guān)事項

（一）外傷住院患者需填寫《蘭州市新農(nóng)合外傷補(bǔ)償調(diào)查審批表》，經(jīng)調(diào)查符合補(bǔ)償條件的審批后予以補(bǔ)償，不符合補(bǔ)償條件的存檔備案，并及時答復(fù)當(dāng)事人。

（二）意外傷害申請材料是意外傷害責(zé)任確認(rèn)的重要客觀依據(jù)。縣區(qū)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦、村（居）委員會和各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要本著高度負(fù)責(zé)的工作態(tài)度，仔細(xì)鑒別、認(rèn)真核查，公正客觀地出具相關(guān)材料，不得粗心馬虎、杜絕搞形式走過場。對縣區(qū)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和村（居）委會等有關(guān)工作人員在辦理意外

傷害醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償過程中濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守、提供虛假證明;虛假報告，造成新農(nóng)合基金流失的，除追回全部補(bǔ)償款外，視情節(jié)輕重分別給予通報批評、3倍的罰款、取消證明人當(dāng)年享受新農(nóng)合待遇等處罰，提請主管部門或縣紀(jì)檢委監(jiān)察機(jī)關(guān)按規(guī)定給予責(zé)任人黨紀(jì)、政紀(jì)處分;情節(jié)嚴(yán)重，觸犯法律的，移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

（三）市農(nóng)合局要加大對新農(nóng)合意外傷害報銷補(bǔ)償各個環(huán)節(jié)工作的稽查力度。實行舉報監(jiān)督制度，舉報電話:?0931-4806202，?0931-4808493。

（四）縣區(qū)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)必須在接到患者調(diào)查報告30個工作日內(nèi)完成調(diào)查工作，報銷單位在接到患者審批手續(xù)等完整資料當(dāng)天完成審核報銷工作。在患者出院3個月以上未完成調(diào)查工作者相關(guān)單位要向市農(nóng)合局做出書面解釋，超過半年仍未到直報機(jī)構(gòu)報銷者要上報市農(nóng)合局備案，跨年度作廢。

（五）本通知自發(fā)文之日起實施。由蘭州市新農(nóng)合管理局負(fù)責(zé)解釋。

《蘭州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療外傷管理規(guī)定（修訂稿）》（蘭衛(wèi)農(nóng)發(fā)〔2010〕325號）同時廢止。?

附件：《蘭州市新農(nóng)合外傷補(bǔ)償調(diào)查審批表》

二○一一年八月三日