??? 國家醫(yī)保藥品談判制度實施以來，累計將700余種臨床急需藥品納入醫(yī)保目錄，藥品價格平均降幅超50%。這一制度創(chuàng)新，使諸多“天價藥”實現“懸崖式降價”：如治療脊髓性肌萎縮癥的諾西那生鈉注射液，從每針70萬元降至3.3萬元；治療肺癌的奧希替尼，月治療費用從5萬元直降到5580元。國家醫(yī)保局數據顯示，僅2023年談判新增的126種藥品，預計兩年內將為患者減負超400億元。
??? 但隨著國家醫(yī)保藥品談判（簡稱國談藥品）范圍從腫瘤靶向藥向高血壓、糖尿病等慢病用藥擴展，其落地執(zhí)行面臨醫(yī)療機構配備率、患者可及性、基金可持續(xù)性三重考驗。2021年國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》，通過定點醫(yī)療機構和定點零售藥店兩個渠道，滿足談判藥品供應保障、臨床使用等方面的合理需求，并將“雙通道”管理機制納入常態(tài)化監(jiān)管。近年來，如何在確保基金安全前提下優(yōu)化國談藥供給生態(tài)，成為各地醫(yī)保改革攻堅重點。近日海南省社會保障研究會主辦的第五屆博鰲醫(yī)療保障發(fā)展高峰論壇在海口成功舉辦，并在下午的“國談藥落地與基金監(jiān)管”平行論壇上，圍繞國談藥落地實施與醫(yī)保基金監(jiān)管兩大核心議題，河南、甘肅、湖南、海南、廣東、廣西等地的醫(yī)保部門相關負責人開展深度探討，分享各省的創(chuàng)新實踐路徑，同時聚焦政策銜接、支付標準、信息化建設等改革深水區(qū)問題，提出了不少完善國談藥全流程管理多維解題思路。對此筆者也想和大家分享一下關于這個話題的一些思考——
各地創(chuàng)新實踐
多舉措助推政策銜接及落地
??? 在國談藥落地可及性方面，各省份因地制宜，以政策創(chuàng)新突破執(zhí)行瓶頸，逐步構建起覆蓋藥品準入、供應保障、支付銜接等落地機制。從雙通道擴容到電子處方全域流轉，從臨床價值付費探索到信息化梗阻破解，地方實踐既反映了共性問題，也呈現出差異化解題思路，為深化改革提供了多維參考路徑。
??? 海南省：對部分國談藥實行門診統(tǒng)籌單列支付
??? 由于歷史原因，海南省自2010年起長期缺乏定點零售藥店，直至2022年出臺管理辦法后，于2023年7月正式開通“雙通道”購藥渠道。為進一步滿足參保患者用藥需求，海南省近期通過系列創(chuàng)新舉措顯著提升了國談藥品的可及性。據介紹，自2025年5月1日起，海南省對590種適合門診治療的國談藥品實行門診統(tǒng)籌單列支付，并設定相應報銷比例和年度額度。除此之外，為保障政策落地，海南省同步完善配套措施：一是建立國談藥品快速掛網機制，確保所有藥品在省級招采平臺直接掛網；二是實施單列預算管理，明確國談藥品費用不納入醫(yī)療機構醫(yī)保總額預算及DRG/DIP病組計算范圍，切實消除醫(yī)療機構使用顧慮。
??? 政策紅利正在惠及廣大患者。數據顯示，目前目錄包含590種藥品,今年1-5月累計電子處方流轉次數達25,000次,總費用約8700萬,醫(yī)保報銷約6800萬,報銷比例接近80%。以李女士為例，她通過海南省人民醫(yī)院開具的電子處方，在就近的“雙通道”藥店購買到達爾西利片，不僅節(jié)省近千元費用，還享受免費配送服務。這一系列舉措標志著海南省在提升國談藥品可及性方面取得重要突破，讓更多患者能夠便捷、經濟地獲得優(yōu)質藥品。
??? 江西省：應配盡配，“國談藥”不納入藥占比考核
??? 醫(yī)療機構是“國談藥”使用的主陣地。據筆者了解，此前奧布替尼片、澤布替尼膠囊、甲苯磺酸尼拉帕利膠囊、馬來酸阿伐曲泊帕片等“國談藥”曾因藥占比考核等原因，一度出現“難”進醫(yī)院的情況。
??? 為了破解為破解這一痛點，江西省省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)《關于持續(xù)做好國家醫(yī)保談判藥品落地執(zhí)行工作的通知》(以下簡稱《通知》)。《通知》明確，江西省各級醫(yī)療保障部門對“國談藥”實行單列預算管理，對“雙通道”藥品實行單行支付，不將“國談藥”納入醫(yī)療機構醫(yī)保總額預算范圍；不將“國談藥”納入病組(病種)計算范圍，已納入計算范圍的，要及時根據“國談藥”實際使用情況合理調整該病組(病種)的權重(病種分值)。各級衛(wèi)生健康部門對醫(yī)療機構“國談藥”用藥品種不設數量限制或在考核時將“國談藥”不納入藥品品種數量限制考核指標范圍；不將“國談藥”納入醫(yī)療機構藥占比以及品規(guī)限制、國家基本藥物采購金額占比、次均費用等考核指標范圍。
??? 不難發(fā)現，江西省通過政策創(chuàng)新有效打通了“國談藥”臨床應用通道。這一系列措施直接回應了奧布替尼片、澤布替尼膠囊等高價抗癌藥既往面臨的進院難題，通過制度性保障實現了臨床用藥需求的精準對接。
??? 隨著政策落地，患者用藥可及性和經濟負擔得到雙重改善。如上高縣淋巴瘤患者晏先生案例所示，澤布替尼膠囊等“國談藥”在降價逾50%且醫(yī)保報銷后，個人年治療費用從數十萬元降至數萬元，真正實現了從“望藥興嘆”到“用藥可及”的轉變。這種以患者為中心的制度改革，既體現了醫(yī)保支付與醫(yī)療考核的協(xié)同創(chuàng)新，也為全國破解創(chuàng)新藥落地難題提供了實踐模式。
??? 江蘇省南京市：構建“三位一體”的協(xié)同機制
??? 南京市通過構建“政策保障-市場激勵-服務優(yōu)化”三位一體的協(xié)同機制，系統(tǒng)推進國談藥品落地應用。在政策保障方面，實施采購、資金、技術、服務和監(jiān)管“五位一體”保障措施，建立綠色通道和補償機制，國談藥使用金額占比超13%，2023年使用金額和基金支出增幅均超50%。在市場激勵方面，創(chuàng)新支付傾斜策略，改革門診共濟保障機制，通過醫(yī)保高鐵云平臺實現數據實時互通，促進藥企創(chuàng)新產品應用。在服務優(yōu)化方面，雙通道管理累計服務8.9萬人次，定點藥店銷售額突破27億元，同步實施惠民保補充保險，并依托智慧醫(yī)保實驗室開展藥品評估研究。這一創(chuàng)新模式實現了醫(yī)療機構敢用藥、藥企愿創(chuàng)新、患者得實惠的多方共贏局面。
?改革深水區(qū)的監(jiān)管突圍
構建國談藥落地與基金安全動態(tài)平衡機制?
??? 隨著國談藥政策紅利持續(xù)釋放，各地在提升藥品可及性的同時，面臨醫(yī)保基金支出增長與監(jiān)管效能提升的雙重挑戰(zhàn)。國家醫(yī)保局數據顯示，2023年國談藥醫(yī)保基金支出同比增幅達34%，基金使用效率與風險防控的平衡成為改革深水區(qū)的核心命題。在此背景下，各省份通過技術賦能、機制創(chuàng)新與協(xié)同治理，探索出多條兼顧可及性提升與基金安全運行的監(jiān)管路徑。
??? 一是?智能監(jiān)控筑牢安全防線。?各地深度應用人工智能與大數據技術，構建全鏈條智能審核體系。例如江蘇省南寧市依托“醫(yī)保高鐵”云平臺，實現對診療行為、處方流轉、藥品配送的實時動態(tài)監(jiān)控。此外，南京基于信息系統(tǒng)的獨特優(yōu)勢，針對國談藥品“雙通道”工作，南京建立國談藥“雙通道”管理平臺，聯(lián)通全市定點醫(yī)療機構、醫(yī)保醫(yī)師、定點零售藥店和醫(yī)保經辦機構，開展流程重構與全流程精細化規(guī)范化治理。
??? 二是?協(xié)同治理破解監(jiān)管盲區(qū)。?跨部門聯(lián)動機制成為破除監(jiān)管壁壘的關鍵。跨部門聯(lián)動機制成為打破監(jiān)管壁壘的關鍵。部分地區(qū)建立醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安等部門的信息共享與聯(lián)合執(zhí)法機制，強化藥品流通、處方開具、使用過程的全鏈條監(jiān)管。例如，通過建立多部門聯(lián)合巡查機制，定期抽查重點藥品流向，嚴防騙保套保行為，進一步提升基金使用透明度。
??? 三是精細化管理提升政策效能。各地在精細化管理機制體現在多個維度，主要體現在以下幾個方面：
??? 對不同藥品分類施策，如對一般藥品采取單獨核算，特殊藥品實行單行支付；
??? 設置封頂線并動態(tài)調整，兼顧便捷報銷與基金可控；
??? 推動醫(yī)保支付方式改革，引導醫(yī)療機構合理用藥、提升醫(yī)保基金使用效率。
??? 建立醫(yī)生開具、醫(yī)院審核、藥店核實的全流程電子處方流轉體系，通過醫(yī)保系統(tǒng)實現處方流轉數據實時回傳，形成采購、審核、配送的閉環(huán)管理，確保用藥規(guī)范性并減少人工干預風險等等。
??? 總而言之，這些創(chuàng)新實踐表明，國談藥政策落地已進入系統(tǒng)化攻堅階段。通過技術手段穿透管理盲區(qū)、機制創(chuàng)新重構責任鏈條、精細化管理提升政策適配度，我國正逐步形成“可及性提升-基金風險可控-醫(yī)藥創(chuàng)新激勵”的動態(tài)均衡發(fā)展格局，為全球高價值藥品醫(yī)保準入管理貢獻中國方案。
??? 寫在最后：當國談藥進入“千億時代”，其落地實施已成為檢驗醫(yī)保治理能力的試金石。從各省實踐可見，破解“用得起”與“管得住”的二元命題，需要構建數據共享、支付創(chuàng)新、服務升級、監(jiān)管再造的四維治理體系。正如行業(yè)內專家所言：“國談藥不應只是目錄上的數字，更要成為患者觸手可及的生命希望。”這場關乎億萬民眾健康福祉的改革，正在制度創(chuàng)新與技術賦能的共振中尋找最優(yōu)解。
??? 未來，隨著醫(yī)療技術的不斷進步和醫(yī)保政策的不斷完善，國談藥的落地實施將更加便捷和高效。同時，醫(yī)保基金的監(jiān)管也將更加精準和安全，為億萬民眾提供更加優(yōu)質、高效的醫(yī)療保障服務。讓我們共同期待這場改革的深入發(fā)展，為構建健康中國貢獻智慧和力量。