湘醫(yī)保發(fā)〔2020〕48號
各市州醫(yī)療保障局，省醫(yī)療生育保險服務(wù)中心，各定點醫(yī)療機構(gòu)：
為滿足廣大參保人員在各定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時的用藥需求，彌補藥品市場部分領(lǐng)域?qū)εR床的供應(yīng)不足，根據(jù)《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第1 號)、《關(guān)于印發(fā)〈國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄〉的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕46 號)、《湖南省醫(yī)療保障局湖南省人力資源和社會保障廳關(guān)于切實做好〈國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄〉實施工作的通知》(湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕35 號)要求，省醫(yī)療保障局制定了《湖南省基本醫(yī)療保險和生育保險醫(yī)療機構(gòu)制劑目錄(2021 版)》(以下簡稱《醫(yī)療機構(gòu)制劑目錄》)，現(xiàn)印發(fā)給你們，并將有關(guān)事項通知如下，請遵照執(zhí)行。
一、整體情況
(一)目錄構(gòu)成。《醫(yī)療機構(gòu)制劑目錄》包括西藥、中成藥兩部分，其中西藥96 種，中成藥488 種，共計584 種。所有醫(yī)療機構(gòu)制劑按乙類藥品進行管理，除10 種兒科用藥的自付比例設(shè)置為0%外，其余醫(yī)療機構(gòu)制劑均設(shè)置了一定的自付比例。
(二)目錄編排。《醫(yī)療機構(gòu)制劑目錄》的制劑品種系按制劑名稱中首字的漢語拼音字母順序進行排序和編號。為規(guī)范編排、方便查閱，對名稱、劑型、規(guī)格、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)均相同的限定使用醫(yī)院進行了歸并。
(三)名稱與劑型。《醫(yī)療機構(gòu)制劑目錄》中的制劑名稱按《湖南省醫(yī)療機構(gòu)制劑規(guī)范(2016 年版)》進行了規(guī)范，所收載的劑型為現(xiàn)行版《中華人民共和國藥典》收載劑型。
二、管理要求
(一)納入《醫(yī)療機構(gòu)制劑目錄》的醫(yī)療機構(gòu)制劑，限定點醫(yī)療機構(gòu)本院臨床使用，一般不得調(diào)劑使用。發(fā)生災(zāi)情、疫情、突發(fā)事件或者臨床急需而市場沒有供應(yīng)時，需要調(diào)劑使用的，須經(jīng)省級藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)，且報省級醫(yī)療保障部門登記備案后，其費用方可納入醫(yī)保報銷。醫(yī)療機構(gòu)制劑的調(diào)劑使用，超出規(guī)定的期限、數(shù)量和范圍的，醫(yī)保基金不予支付。
(二)各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格按照有關(guān)部門規(guī)定的制劑品種、規(guī)格、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、使用說明書等要求生產(chǎn)和使用醫(yī)療機構(gòu)制劑。違反有關(guān)部門規(guī)定生產(chǎn)和使用的制劑品種，醫(yī)保基金不予支付。
(三)各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)制劑的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)包括了基金和參保人員共同支付的全部費用。實際結(jié)算時，醫(yī)療機構(gòu)制劑原定價高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的，按醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;醫(yī)療機構(gòu)制劑原定價低于或等于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的，按醫(yī)療機構(gòu)制劑原定價執(zhí)行。
(四)醫(yī)療機構(gòu)制劑經(jīng)省級藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的合理變更，定點醫(yī)療機構(gòu)需報省醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處備案變更。
(五)根據(jù)《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第1 號)、《關(guān)于印發(fā)〈湖南省醫(yī)院制劑納入基本醫(yī)療保險支付范圍管理辦法(試行)〉的通知》(湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕36 號)要求，對納入基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療機構(gòu)制劑，嚴格準(zhǔn)入和排除條件，建立動態(tài)調(diào)整和退出機制，原則上每年對《醫(yī)療機構(gòu)制劑目錄》進行一次調(diào)整，具體辦法另行發(fā)文通知。
三、執(zhí)行要求
(一)各地不得以任何名義調(diào)整或另行制訂《醫(yī)療機構(gòu)制劑目錄》，不得擅自調(diào)整自付比例和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，不能以藥品數(shù)據(jù)庫沒有更新為由拒付參保人員費用。
(二)根據(jù)國家醫(yī)保局關(guān)于醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)化的要求，醫(yī)療機構(gòu)制劑編碼由國家醫(yī)保局統(tǒng)一進行賦碼和公示。各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在發(fā)文后1 個月內(nèi)主動登錄國家醫(yī)保局動態(tài)維護平臺(http://code.nhsa.gov.cn:8000/)，于線上維護醫(yī)療機構(gòu)制劑信息，因未及時上報維護信息導(dǎo)致制劑無法聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的責(zé)任由定點醫(yī)療機構(gòu)自負。各地醫(yī)保部門要及時更新本地經(jīng)辦信息系統(tǒng)，確保與定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)及時對接，確保《醫(yī)療機構(gòu)制劑目錄》順利執(zhí)行。
(三)《醫(yī)療機構(gòu)制劑目錄》自2021 年2月1日起實施，有效期5年。醫(yī)保信息系統(tǒng)藥品目錄中原有的醫(yī)療機構(gòu)制劑同時失效。各地要在2021 年1月底前完成信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)更新維護和醫(yī)療機構(gòu)的匹配審核工作。
湖南省醫(yī)療保障局
2020 年12月18日