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各縣（區）人力資源和社會保障局，市直有關單位：

??? 為進一步完善我市基本醫療保險門診重癥慢性病制度，提高醫療保障待遇水平，減輕參保患者的門診醫療費用負擔，經研究決定，對基本醫療保險門診重癥慢性病政策作如下調整：

一、自2018年4月1日起，城鄉居民基本醫療保險新增10種門診重癥慢性病。具體病種為：

（一）慢性腎功能不全（非透析）；

（二）腦血管意外后遺癥；

（三）糖尿病并發癥；

（四）結核病（不含耐多藥肺結核）；

（五）糖尿病胰島素治療（不含Ⅰ型糖尿病）；

（六）高血壓并發癥；

（七）骨髓增生異常綜合癥；

（八）肺纖維化（不含特發性肺纖維化）；

（九）丙型肝炎；

（十）原發性痛風病。

二、城鄉居民基本醫療保險新增的10種門診重癥慢性病中：糖尿病胰島素治療（不含Ⅰ型糖尿病）、高血壓并發癥、骨髓增生異常綜合征、肺纖維化（不含特發性肺纖維化）、丙型肝炎、原發性痛風病6個病種的鑒定標準、支付范圍、定額標準見附件1；慢性腎功能不全（非透析）、腦血管意外后遺癥、糖尿病并發癥、結核病（不含耐多藥結核病）等四個病種的鑒定標準、支付范圍參照我市城鎮職工基本醫療保險門診重癥慢性病有關規定執行。城鄉居民門診慢性病各病種定額標準見附件2。

三、城鄉居民基本醫療保險門診重癥慢性病病種，政策范圍內醫療費用報銷不設起付線，報銷比例為65%，其中：農村貧困人口報銷比例為85%。

四、城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險原有門診重癥慢性病病種中，重性精神病（病人藥物維持治療）報銷比例統一提高到80%。

五、基本醫療保險門診重癥慢性病新增病種中，結核病、糖尿病胰島素治療2個病種列入特殊病種，按特殊病種鑒定程序辦理。

六、農村貧困人口門診重癥慢性病在2018-2020年脫貧攻堅期內享受待遇，鑒定時間為：每月1-15日前申報，25日前鑒定完畢，次月享受相關待遇。

七、城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險門診重癥慢性病各病種支付范圍包括必要的檢查和藥品費用，由定點醫療機構主治醫生根據鑒定病種病情情況合理確定。

八、城鄉居民基本醫療保險新增門診重癥慢性病病種，城鎮職工同時享受，同時提高職工腦血管意外后遺癥定額標準，城鎮職工基本醫療保險門診重癥慢性病病種及定額標準見附件3。

九、各級醫保經辦機構要切實做好相關政策的宣傳工作。要通過新聞媒體、發放宣傳材料以及網站、微博、微信等形式進行廣泛宣傳，要特別注重發揮定點醫療機構和醫保醫師的作用，提高群眾的政策知曉率。

十、各縣（區）可結合本地實際，自主選擇確定納入病種，但門診慢性病病種數量，城鄉居民的不得低于15種，城鎮職工的應多于城鄉居民的。各縣（區）制定的門診重癥慢性病政策文件，應抄報市人社局醫保科。

附件：

1.城鄉居民基本醫療保險門診重癥慢性病病種鑒定標準、支付范圍及定額標準

2.城鄉居民基本醫療保險門診重癥慢性病病種及定額標準

3.城鎮職工基本醫療保險門診重癥慢性病病種及定額標準

2018年3月15日

附件1

城鄉居民基本醫療保險

門診重癥慢性病病種鑒定標準及支付范圍、定額標準

一、糖尿病胰島素治療（不含Ⅰ型糖尿病）

（一）鑒定標準

1.空腹血糖超過11mmol/L,HbA1c大于9%;

2.糖尿病難以分型;

3.有藥物治療禁忌證及嚴重的肝腎功能損傷、眼底出血等并發癥;

4.在生活方式干預基礎上應用2-3種口服藥物治療,3-6個月血糖不能達標的患者。

（二）支付范圍：限胰島素治療

二、高血壓并發癥

（一）鑒定標準

已明確診斷為高血壓，合并下列并發癥之一：

1.心臟并發癥主要是引起心肌肥厚、心肌勞損，導致心衰等，須具備下列條件之一：（1）冠狀動脈造影顯示一支以上動脈直徑減少≥70%（限未經冠脈搭橋手術或支架植入術治療的冠狀動脈血管）；（2）近三年內發生不穩定型心絞痛并經心電圖證實或肌紅、肌鈣蛋白升高及相關住院資料；（3）近三年內發生急性心肌梗塞，并有冠脈造影或心電圖、心肌酶等住院資料；（4）同時具備以下條件：①三年內有心衰癥狀并心功能三級的住院資料，②X線或超聲心動圖檢查證實有明顯左心擴大,左室擴張末期內徑>50mm。

2.腦并發癥主要引起腦中風、導致半身不遂等，須有急性腦血管疾病史并經MRI或CT證實，且具備以下條件之一：（1）目前肢體功能明顯障礙，單側肌力三級以下，肌張力亢進，肢體協調功能障礙；（2）語言功能障礙（不會說話或雖能說說不出，或只會說幾個單詞或連貫說話很困難）,聽理解力差，或智力障礙中度以上（①生活不能自理；②時間、人物、定向障礙；③記憶力減退）。

3.腎臟并發癥主要是影響腎臟血液供應，導致腎功能不全，須同時具備以下條件：（1）有腎功能不全期住院病史資料；（2）有近一年內血清肌酐＞178umol/L的檢驗單；（3）有近一年內尿素氮＞14.3mmol/L的檢驗單；（4）尿蛋白定性陽性，或尿微量白蛋白>30mg/l。

4.眼并發癥主要是引起眼底動脈硬化，導致視物不清，須同時具備以下條件：（1）既往病史及近半年內均有高血壓性眼底出血或滲出；（2）近一年內有眼底熒光素造影或眼底照像證明有第一項改變。

（二）支付范圍：控制血壓、降血脂、抗血小板藥物及上述并發癥的主要治療用藥（眼并發癥包括氬激光視網膜光凝治療），必要的檢查費用。

中藥飲片：經中醫主治醫師辨證施治。

三、骨髓增生異常綜合癥

（一）鑒定標準

1.臨床表現：通常以感染式出血為主要臨床表現。

2.醫學檢查

（1）血常規檢查?外周血表現為一系、二系、三系減少。

（2）骨髓、外周血涂片檢查：至少一系有病態造血。

（3）符合國家規定的骨髓增生異常綜合征的各型診斷。

（二）支付范圍 維生素治療；腎上腺皮質激素治療；雄激素治療；免疫抑制劑；分化誘導劑。必要的醫學檢查。

中藥飲片：經中醫主治醫師辨證施治。

四、肺纖維化

（一）鑒定標準：有明確的彌漫性肺疾病病史，并具備下列條件：

1.影像學：肺間質纖維化病變。

2.肺功能檢查：限制性通氣功能障礙。

3.血氣分析：PaO2≤70mmHg。

4.血細胞比容≥0.5。

（二）費用支付范圍??糖皮質激素、免疫調節劑、抗纖維化藥合并肺部感染時抗菌藥物。必要的醫學檢查。

五、丙型肝炎（抗病毒治療）

（一）鑒定標準

符合《中國丙型肝炎防治指南》抗病毒治療適應癥，血清HCV RNA陽性。

慢性丙肝長期應用干擾素和利巴韋林治療應具備：1、丙肝抗體陽性持續六個月以上者；2、HCVRNA陽性；3、無明顯腹水；4、無明顯食管靜脈曲張；5、ALT或AST持續或反復升高，或肝穿刺組織學顯示炎癥壞死（G≥2）或中度以上纖維化（S≥2）；6、無禁忌癥

（二）費用支付范圍：按《中國丙型肝炎防治指南》抗病毒治療臨床路徑發生的抗病毒、必需的支持藥物，血常規、HCV-RNA、肝功能檢查。中藥飲片：經中醫主治醫師辨證施治。

六、原發性痛風病

（一）鑒定標準

1.血尿酸＞420μmol/L；

2.痛風石；

3.慢性關節炎：受累關節Х線片可見軟骨緣破壞，關節面不規則，穿鑿樣、鑿孔樣、蟲蝕樣、或圓形、弧型骨質透亮缺損。

同時具備以上三項可診斷。

（二）費用支付范圍：必要的檢查包括.血尿酸、尿尿酸、尿酸鹽、影像學、超聲等。急性期，使用非甾體類抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質激素等治療；間歇期和慢性期使用抑制尿酸生成藥如別嘌醇、非布司他和或促進尿酸排泄藥等藥物治療。

中藥飲片：經中醫主治醫師辨證施治。

附件2

城鄉居民基本醫療保險門診重癥慢性病

各病種定額標準

附件3

城鎮職工基本醫療保險門診重癥慢性病

各病種定額標準