各鎮街衛健分局，市醫保中心，各定點醫療機構：
《中山市社會醫療保險按病種分值結算定點醫療機構等級系數確定辦法》已經市政府同意，現印發給你們，請認真遵照執行。執行中如遇到問題，請徑向我局待遇保障和醫藥服務管理科反映。
中山市醫療保障局
2024年12月30日
中山市社會醫療保險按病種分值結算定點醫療機構等級系數確定辦法
第一章 總則
??第一條?為體現本市不同定點醫療機構之間功能定位、醫療水平和醫療資源消耗程度差異，激勵引導醫療機構基于功能定位優化醫療資源配置，促進社會醫療保險基金合理使用和分級診療有序開展，根據《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）、《國家醫療保障局辦公室關于印發按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》（醫保辦發〔2024〕9號）、《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號）、《廣東省醫療保障局關于印發廣東省按病種分值付費（DIP）醫療保障經辦管理規程（試行）的通知》(粵醫保規〔2023〕1號)和《關于印發中山市社會醫療保險醫療費用結算辦法的通知》（中山醫保發〔2023〕64號）等有關規定，制定本辦法。
??第二條?定點醫療機構等級系數確定辦法，是指市醫療保障行政部門對參與實施本市社會醫療保險住院醫療費用按病種分值結算的定點醫療機構，根據其醫院評審等級、DRGs服務評價和診治服務能力水平等綜合因素，確定定點醫療機構等級系數的方法。
??第三條?按照尊重歷史、合理確定、動態調整和強化激勵的原則，以各定點醫療機構評審等級和功能定位作為主要因素，綜合各定點醫療機構類別、診治能力、服務質量等因素確定各定點醫療機構的等級系數，引導醫療機構有序布局，提高技術水平，促進醫保基金合理使用和分級診療有序開展，推動本市醫療機構高質量發展。
??第四條?市醫療保障行政部門負責本辦法的組織實施。
??市醫療保障經辦機構負責落實定點醫療機構等級系數結算和管理工作，提供定點醫療機構違規情況證明和住院結算數據等相關材料。
??市衛生健康部門和市醫學會必要時協助核對定點醫療機構病種化基準等級系數和加成等級系數證明材料。
??定點醫療機構需提出等級系數變動申請并提供相關證明材料。
第二章 基本原則
??第五條?定點醫療機構等級系數由病種化基準等級系數和加成等級系數組成。
??第六條?定點醫療機構病種化基準等級系數類別原則上根據衛健部門對其評審等級變化進行相應調整。定點醫療機構評審等級按照國家衛健委醫療機構等級劃分標準進行劃分，由省（市）衛健部門組織評審并公布等級評審結果。
??定點醫療機構病種化基準等級系數類別根據醫院級別、診治服務能力等因素劃分8個類別。
??定點醫療機構的設置級別、物價收費級別和建設標準級別不作為調整病種化基準等級系數類別的標準。
??第七條?定點醫療機構加成等級系數基于各定點醫療機構DRGs服務評價等指標浮動，合理設定、科學評價，實現定點醫療機構等級系數動態調整。
??第八條?原則上定點醫療機構等級系數在醫保年度中途不調整。
??第九條?定點醫療機構等級系數調整時，以本辦法第六條、第十四條至二十二條提及的評審等級等指標以當年醫保年度（以下簡稱當年度）10月1日前的狀態作為依據。定點醫療機構因評審等級變化等需要申請調整下一醫保年度等級系數的，應在當年度11月1日前提交申請資料。
第三章 定點醫療機構病種化基準等級系數確定規則
??第十條?為全面深化支付方式改革，精細管理，促進醫療機構提質增效，推動醫療保障改革成果更多惠及人民，減輕群眾就醫負擔，提高醫保基金的使用效能，實施定點醫療機構病種化基準等級系數。
??第十一條?定點醫療機構分為8個類別，分別為：三級甲等定點醫療機構（市政府引進、建設的高水平醫院和市直屬醫院）、三級非甲等定點醫療機構、二級專科定點醫療機構、二級甲等定點醫療機構、二級非甲等定點醫療機構、一級甲等定點醫療機構、一級非甲等定點醫療機構和社區衛生服務中心。
??第十二條?定點醫療機構病種化基準等級系數根據定點醫療機構類別和平均醫療費用等因素確定。原則上下一級類別醫療機構的病種化基準等級系數不高于上一級類別的病種化基準等級系數。同定點醫療機構類別沒有病種化基準等級系數的，該對應病種病種化基準等級系數采用逐上定點醫療機構類別的上一級別病種最低病種化基準等級系數。
??定點醫療機構病種化基準等級系數由市醫療保障行政部門另行公布。
第四章 定點醫療機構加成等級系數確定規則
??第十三條?本市行政區域內定點醫療機構每醫保年度加成等級系數根據當年度各定點醫療機構實際情況計算。各定點醫療機構加成等級系數=DRGs服務評價加成等級系數+全省高水平建設醫院加成等級系數+全省中醫類醫院綜合實力排名加成等級系數+全省婦幼類醫院綜合實力排名加成等級系數+區域中心醫院加成等級系數+院士或國醫大師加成等級系數+緊密型醫共體加成等級系數+市級危重孕產婦救治中心加成等級系數+醫保醫藥服務評價總分加成等級系數+老年患者比例加成等級系數+兒童患者比例加成等級系數+城鄉居民患者比例加成等級系數+住院人次增長率加成等級系數+住院次均費用增長率加成等級系數+中止醫療服務加成等級系數。
??本市行政區域外的定點醫療機構每醫保年度加成等級系數計算住院人次增長率加成等級系數、住院次均費用增長率加成等級系數和中止醫療服務加成等級系數。
??第十四條?DRGs服務評價加成等級系數。
??（一）DRGs服務評價加成等級系數計算依據。DRGs服務評價加成等級系數計算參照廣東省衛健委衛生健康統計信息網絡直報系統最近一年公布的DRG服務評價指標中的DRGs能力指數和CMI指數。
??若廣東省衛健委衛生健康統計信息網絡直報系統不公布或延遲公布DRGs能力指數和CMI指數，則下一醫保年度不計算DRGs服務評價加成等級系數。
??（二）DRGs服務評價加成等級系數具體計算。
??定點醫療機構DRGs能力指數或CMI指數在全省同級同類排名前十名的，自下一醫保年度開始，加成1個百分點。
??三級或一級定點醫療機構DRGs能力指數或CMI指數在全市同級同類排名前兩名的，自下一醫保年度開始，加成1個百分點；二級定點醫療機構DRGs能力指數或CMI指數在全市同級同類排名前三名的，自下一醫保年度開始，加成1個百分點。
??定點醫療機構同時滿足前兩款規定的，DRGs服務評價加成等級系數只加成1個百分點。
??第十五條?全省高水平建設醫院加成等級系數。
??省政府或省衛健委公布進入廣東省高水平醫院建設醫院的，自下一醫保年度開始，加成1個百分點。
??第十六條?全省中醫類醫院綜合實力排名加成等級系數。
??省政府或省衛健委最新公布省內地級市中醫類醫院綜合實力排名前五名的，自下一醫保年度開始，加成1個百分點。
??第十七條?全省婦幼類醫院綜合實力排名加成等級系數。
??省政府或省衛健委最新公布省內地級市婦幼類醫院綜合實力排名前五名的，自下一醫保年度開始，加成1個百分點。
??第十八條?區域中心醫院加成等級系數。
??市政府有關部門公布為本市區域中心醫院的，自下一醫保年度開始，加成0.5個百分點。
??第十九條?院士或國醫大師加成等級系數。
??定點醫療機構聘請的院士或國醫大師，在本定點醫療機構住院臨床科室每月住院查房至少5天且連續工作滿一年以上的，自下一醫保年度開始，加成1個百分點。
??第二十條?緊密型醫共體加成等級系數。
??按照省醫療保障部門工作要求，實施人財物統一管理的緊密型醫共體，其下級定點醫療機構自下一醫保年度開始，加成1個百分點。
??第二十一條?市級危重孕產婦救治中心加成等級系數。
??市衛生健康行政部門正式文件公布為本市危重孕產婦救治中心的定點醫療機構，承擔全市危重孕產婦救治工作的，自下一醫保年度開始，加成1個百分點。
??第二十二條?醫保醫藥服務評價總分加成等級系數。
??省醫療保障行政部門對全省一、二、三級醫院醫保醫藥服務一同評價，且同時公布各級別醫院醫保醫藥服務評價報告結果，定點醫療機構在全省同級同類評價總分排名10%的且前十名，自下一醫保年度開始，加成0.5個百分點。
??若省醫療保障行政部門不公布、延遲公布或未公布全部級別醫院醫保醫藥服務評價總分排名的，則下一醫保年度不計算醫保醫藥服務評價總分加成等級系數。
??第二十三條?老年患者比例加成等級系數。
??老年患者比例=當年度定點醫療機構60歲以上（含本數，以入院時間為準）本市參保住院總結算人數/該定點醫療機構住院總結算人次，定點醫療機構老年患者比例排名前五名的，當年度內加成0.5個百分點。當年度住院總結算人次低于1000人（含本數，下同）的醫院不計算老年患者比例加成系數。綜合類醫院、中醫類、婦幼類、骨科類定點醫療機構參與老年患者比例加成系數評價。
??第二十四條?兒童患者比例加成等級系數。
??兒童患者比例=當年度定點醫療機構6歲以下（含本數，以入院時間為準）本市參保人住院總結算人數/該定點醫療機構住院總結算人次，定點醫療機構兒童患者比例排名前五名的，當年度內加成0.5個百分點。當年度住院總結算人次低于1000人的醫院不計算兒童患者比例加成系數。綜合類醫院、中醫類、婦幼類、骨科類定點醫療機構參與兒童患者比例加成系數評價。
??第二十五條?城鄉居民患者比例加成等級系數。
??城鄉居民患者比例=當年度定點醫療機構本市城鄉居民參保人住院總結算人數/該定點醫療機構住院總結算人次，定點醫療機構城鄉居民患者比例排名前五名的，當年度內加成0.5個百分點。當年度住院總結算人次低于1000人的醫院不計算城鄉居民患者比例加成系數。
??第二十六條?住院人次增長率加成等級系數。
??住院人次增長率=（當年度定點醫療機構住院總結算人次/上年度該定點醫療機構住院總結算人次-1）×100%。
??（一）當年度定點醫療機構住院人次負增長且增長率排名后五位的，當年度內加成0.5個百分點。
??（二）當年度定點醫療機構住院人次超10000人（含本數）的，住院人次正增長按以下規則進行扣減：
??1.5%（含本數，小數點后四舍五入取整數，下同）至10%（不含本數，小數點后四舍五入取整數，下同）之間的，扣減0.5個百分點；
??2.10%至15%之間的，扣減1個百分點；
??3.15%至20%之間的，扣減2個百分點；
??4.20%至30%之間的，扣減3個百分點；
??5.30%至40%之間的，扣減5個百分點；
??6.40%至50%之間的，扣減7個百分點；
??7.50%以上的，扣減10個百分點。
??（三）當年度定點醫療機構住院人次低于10000人（不含本數）的，住院人次正增長按以下規則進行扣減：
??1.10%至20%之間的，扣減2個百分點；
??2.20%至30%之間的，扣減3個百分點；
??3.30%至40%之間的，扣減5個百分點；
??4.40%至50%之間的，扣減7個百分點；
??5.50%以上的，扣減10個百分點。
??當年度住院總結算人次低于1000人的醫院不計算住院人次增長率加成等級系數。
??第二十七條?住院次均費用增長率加成等級系數。
??住院次均費用增長率=（當年度定點醫療機構住院次均費用/上年度該定點醫療機構住院次均費用-1）×100%。當定點醫療機構次均費用增長率≥10%，且該定點醫療機構住院次均費用增長率＜20%時，自下一醫保年度開始，住院次均費用增長率加成等級系數扣減2個百分點。當住院次均費用增長率≥20%時，自下一醫保年度開始，住院次均費用增長率加成等級系數扣減3個百分點。
??當年度住院總結算人次低于1000人的醫院不計算住院次均費用增長率加成等級系數。精神病專科醫院同一年同一人年度的費用作為其次均費用。
??第二十八條?中止醫療服務加成等級系數。
??定點醫療機構最近一年內有下列情況之一的，上述加成等級系數項目下一醫保年度不再加成，但仍要扣減，且中止醫療服務加成等級系數按下列方式計算：
??（一）定點醫療機構業務科室被中止社會醫療保險服務的，中止醫療服務加成等級系數扣減2個百分點；
??（二）定點醫療機構被中止中山市社會醫療保險定點醫療機構醫療服務協議的，中止醫療服務加成等級系數扣減3個百分點。
??第二十九條?定點醫療機構加成等級系數累計最高加成3個百分點，加成等級系數扣減不封頂。
第五章?定點醫療機構等級系數確定流程
??第三十條 定點醫療機構等級系數確定流程
??（一）組織實施
??市醫療保障行政部門負責等級系數的確定工作，在每一醫保年度最后3個月內根據實際情況下發通知，組織本市各定點醫療機構參加下一醫保年度等級系數確定的申請工作。
??（二）提交材料
??市醫療保障行政部門負責收集整理申請材料。
??市醫療保障經辦機構在下一醫保年度1月底前將老年患者比例加成等級系數、兒童患者比例加成等級系數、城鄉居民患者比例加成等級系數、住院人次增長率加成等級系數和住院次均費用增長率加成等級系數等相關數據書面報市醫療保障行政部門，其他加成等級系數證明材料在上一醫保年度按要求書面提供。
??各定點醫療機構需根據通知要求在規定時間內向市醫療保障行政部門提交病種化基準等級系數調整申請表（詳見附件1）和加成等級系數申請表（詳見附件2）及相應證明材料，所有申請材料（除各級黨政機關正式發文外）都需加蓋申請單位公章。規定期限內未提交申請的，視為放棄申請。
??（三）組建專家
??市醫療保障行政部門組織各級別定點醫療機構醫保支付制度評議組織人員、市衛生健康部門及市醫療保障經辦機構等相關工作人員組成審核專家組。
??（四）審核材料
??審核專家組對各定點醫療機構提交的病種化基準等級系數申請材料、加成等級系數申請材料及市醫療保障經辦機構提供的違規情況證明材料開展集中審核，并確認審核結果。
??（五）公布結果
??市醫療保障行政部門根據專家組審核結果確定下一醫保年度等級系數并對外公布。
第六章 附則
??第三十一條?本市各定點醫療機構住院醫療費用基層病種分值計算以各定點醫療機構基層病種結算等級系數為準；各定點醫療機構住院醫療費用非基層病種分值計算以各定點醫療機構病種化基準等級系數為準；加成等級系數在各定點醫療機構住院醫療費用年度清算時只用于非基層病種分值計算。
??第三十二條?定點醫療機構加成等級系數由市醫療保障行政部門公布。
??第三十三條?定點醫療機構對其等級系數有異議的，或本市行政區域在醫保年度內出現重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病的突發公共衛生事件Ⅱ級或以上響應，可向市醫療保障行政部門提出。
??第三十四條?市醫療保障行政部門根據基本醫療保險基金運行情況，必要時在下一醫保年度調整定點醫療機構等級系數。
??第三十五條?本辦法由市醫療保障行政部門負責解釋。
??第三十六條?國家、省和市有規定的，從其執行。
??第三十七條?本辦法自2025年1月1日起施行，有效期3年。過去本市有關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
??附件1
中山市定點醫療機構病種化基準等級系數調整申請表
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序號
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項目
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內容
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申請病種化基準等級系數
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1
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醫院級別改變
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2
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專科醫院
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3
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市政府引進或建設高水平醫療機構
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??? 附件2
中山市定點醫療機構加成等級系數申請表
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序號
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加成項目
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加成情形
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加成百分點
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1
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DRGs服務評價加成等級系數
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2
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全省高水平建設醫院加成等級系數
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3
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全省中醫類醫院綜合實力排名加成等級系數
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4
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全省婦幼類醫院綜合實力排名加成等級系數
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5
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區域中心醫院加成等級系數
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6
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院士或國醫大師加成等級系數
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7
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緊密型醫共體加成等級系數
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8
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市級危重孕產婦救治中心加成等級系數
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9
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醫保醫藥服務評價總分加成等級系數
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合計：
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單位名稱（蓋章）：?????????????????填表日期：?