??? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是參保群眾獲得基本醫(yī)療服務(wù)的主要場(chǎng)所，是促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為強(qiáng)化兵團(tuán)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，更好地貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保障局有關(guān)工作要求，近日，兵團(tuán)醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)發(fā)了國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），現(xiàn)對(duì)《通知》有關(guān)內(nèi)容解讀如下。
??? 一、《通知》出臺(tái)背景
??? 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)保局令第2號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“2號(hào)令”）實(shí)施以來(lái)，各地認(rèn)真貫徹落實(shí)政策要求，加強(qiáng)和規(guī)范定點(diǎn)管理，為賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展、提高醫(yī)保基金使用效率、更好保障廣大參保人員權(quán)益發(fā)揮了積極作用。但同時(shí)也存在醫(yī)保定點(diǎn)資源配置不均衡、管理能力和手段相對(duì)滯后、協(xié)議管理不夠規(guī)范等問(wèn)題。特別是近些年醫(yī)保基金監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛假診療服務(wù)、偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)等行為高發(fā)頻發(fā)，嚴(yán)重影響醫(yī)保基金安全，損害參保人員合法權(quán)益，引起社會(huì)廣泛關(guān)注。為進(jìn)一步加強(qiáng)管理，結(jié)合當(dāng)前新形勢(shì)、新要求，國(guó)家起草了《通知》。為推進(jìn)兵團(tuán)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，提升醫(yī)保現(xiàn)代化治理水平，依法依歸強(qiáng)化協(xié)議管理，從嚴(yán)抓好醫(yī)保基金監(jiān)管，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升管理服務(wù)水平，確保醫(yī)保基金安全，我們向兵團(tuán)各統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)發(fā)了《通知》。
??? 二、《通知》主要內(nèi)容
??? 《通知》聚焦納入定點(diǎn)、協(xié)議管理、退出等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴(yán)把入口關(guān)、規(guī)范過(guò)程管理、強(qiáng)化退出機(jī)制。從三個(gè)方面明確工作舉措及工作要求：
??? 一是嚴(yán)把入口管理。包括合理確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置，對(duì)各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)如何綜合多種因素確定本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置及動(dòng)態(tài)調(diào)整提出明確要求；細(xì)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)條件，包括按規(guī)定使用藥品耗材追溯碼，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)、醫(yī)技人員“掛證”行醫(yī)，影像結(jié)果上傳調(diào)閱等；規(guī)范執(zhí)行醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格政策，明確了非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)納入醫(yī)保定點(diǎn)的，執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格的具體要求；新納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立6個(gè)月政策輔導(dǎo)期，對(duì)政策輔導(dǎo)期內(nèi)醫(yī)保部門(mén)需要開(kāi)展的工作以及政策輔導(dǎo)期內(nèi)出現(xiàn)違規(guī)問(wèn)題的處理方式提出具體要求。
??? 二是加強(qiáng)日常管理。包括強(qiáng)化協(xié)議履約管理，明確費(fèi)用審核、落實(shí)預(yù)付金、即時(shí)結(jié)算政策要求等；加強(qiáng)醫(yī)保支付管理，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合醫(yī)保部門(mén)推進(jìn)支付方式改革以及禁止轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用等提出具體要求；推動(dòng)藥品和耗材平臺(tái)采購(gòu)，對(duì)“無(wú)碼不采”“無(wú)碼不付”提出要求；規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)處方外配管理、應(yīng)用醫(yī)保電子處方中心等提出要求；落實(shí)醫(yī)保支付資格管理要求，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好相關(guān)人員信息維護(hù)和動(dòng)態(tài)更新并對(duì)相關(guān)人員采取“駕照式”記分等提出要求；做好重點(diǎn)人群住院管理，對(duì)落實(shí)困難群眾就醫(yī)單獨(dú)定點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)精神疾病、醫(yī)療康復(fù)病人以及醫(yī)療救助對(duì)象等特殊群體異常住院行為的監(jiān)測(cè)等提出具體要求。
??? 三是嚴(yán)格監(jiān)管和退出機(jī)制。在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第735號(hào)）和“2號(hào)令”規(guī)定的解除協(xié)議情形的基礎(chǔ)上，對(duì)部分情形進(jìn)行了細(xì)化和延伸，總體符合當(dāng)前基金監(jiān)管新形勢(shì)，有其必要性。此外，明確了持續(xù)強(qiáng)化基金監(jiān)管，全面推進(jìn)追溯碼監(jiān)管應(yīng)用，完善智能審核監(jiān)管“兩庫(kù)”，加大異常結(jié)算數(shù)據(jù)檢查力度，梳理制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾問(wèn)題清單，深入開(kāi)展自查自糾等。完善推動(dòng)行行、行刑、行紀(jì)銜接，形成打擊欺詐騙保工作合力等要求。
??? 同時(shí)，《通知》強(qiáng)調(diào)了2個(gè)方面：一是各地醫(yī)保部門(mén)要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、落實(shí)責(zé)任，加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、行政審批部門(mén)的溝通，形成“資源配置均衡、就醫(yī)便捷有序、服務(wù)合理必要、行業(yè)規(guī)范發(fā)展”的醫(yī)保定點(diǎn)管理新格局。二是工作中要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保工作人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的宣傳培訓(xùn)，做好社會(huì)面政策解讀，及時(shí)回應(yīng)群眾關(guān)切。