各市衛生計生委、委直委管醫療機構：
??? 行風建設工作關系到醫療衛生行業的服務水平和服務質量，關系到廣大人民群眾的基本健康權益，是衛生計生行政部門落實主體責任、促進行業發展的重要保障。為進一步加強醫療衛生行風建設，助力衛生計生領域整治群眾身邊腐敗問題向縱深發展，推動全系統行風持續好轉，現就有關事項通知如下：
一、深入持久貫徹落實“九不準”規定
各級衛生計生行政部門和醫療機構要進一步提高認識，深刻把握“九不準”規定的內涵，將其作為全系統行風建設的“帶電的高壓線”，堅決貫徹落實到位。各級衛生計生行政部門要充分發揮巡查監督作用，聚焦苗頭性、傾向性問題，開展貫徹落實“九不準”巡查工作；要將機構、干部、職工貫徹執行“九不準”的情況，作為機構評先評優評等級、個人職稱晉升和評先評優的重要依據，并實行重大行風問題一票否決制。各醫療機構要建立黨組織、紀檢監察、職能管理部門各司其職、齊抓共管的協同機制，全方位、多層次、立體化織密織牢“高壓網”，嚴肅行業紀律，指導、督促干部職工自覺落實好“九不準”要求。
二、著力改善醫療服務
堅持以病人為中心，以問題為導向，根據新形勢下醫療服務需求變化，進一步改善醫療服務，改進醫療流程，落實方便人民群眾看病就醫的措施。要堅持全心全意為人民健康服務，貫徹《醫療機構從業人員行為規范》，強化服務意識，提升服務水平，順應生物—心理—社會醫學模式，為患者提供生理、心理、精神、社會等多方面人文關懷；要以環境優美、秩序優良、管理優化為目標，集中時間、集中力量，進一步改善環境設施，提供便民服務，優化醫療流程，以潔凈的衛生環境、優美的院容院貌、優質的醫療服務，改善群眾就醫感受。
針對醫療服務和醫院運行的重點環節，省衛生計生委制定了醫院工作相關制度、守則（詳見附件），各醫院要認真貫徹執行。同時，各醫院要按照原衛生部《醫院工作制度與人員崗位職責》（由人民衛生出版社出版發行），結合醫院實際，完善本院各項工作制度與人員崗位職責，推進科學管理、制度管理、人文管理，進一步規范醫院運行秩序，提高醫院管理水平，為人民群眾提供優質、高效、便捷的醫療服務。需要群眾就醫知曉、了解的重要工作制度或其中相關內容要在院內（包括：公告欄、診室、病區、相關服務窗口等）、醫院網站等顯著位置公示。
三、加大重點領域整治力度
圍繞深化醫改大局，強化監督管理，嚴肅行業紀律，狠抓源頭管理，開展重點領域專項整治工作。
（一）延伸開展糾正醫藥購銷領域和醫療服務不正之風專項治理（對照晉衛醫函〔2017〕65號文件執行）、藥品和醫用耗材專項整治（對照晉衛藥政發〔2017〕3號文件執行）。堅持“標本兼治、綜合治理”，持續保持嚴查嚴管高壓態勢，促進醫療衛生機構規范化管理，逐步形成依法依規治理的長效機制。
（二）延伸開展社會辦醫療機構行風建設專項整治。圍繞深化醫藥衛生體制改革和鼓勵社會辦醫規范發展，以“改善醫療服務+行業作風建設”專項評估（對照晉衛辦醫發〔2017〕47號文件執行）為基礎，按照“誰準入誰監管”的原則，以設區的市為單位實施本轄區專項整治工作。
（三）開展規范醫療服務行為“三合理”(合理用藥、合理檢查、合理診療)自查自糾。以設區的市為單位，以各醫療機構為主體，按照年度行業作風建設和改善醫療服務各項要求，以規范診療行為、縮短平均住院日、落實控制醫療費用不合理增長指標為目標，開展內部整治、自查自糾，推動“三合理”落到實處、取得實效。
（四）開展縣級綜合醫院巡查。對照大型醫院巡查的相關要求、巡查標準和工作做法，向縣級綜合醫院拓展。以設區的市為單位，以開放床位接近及達到500張的縣級綜合醫院為先導，力爭3年內在所有縣市區實施，充分發揮巡視監督工作職能，全面落實主體責任，切實加強行風建設，提升醫療質量，強化財務管理，維護好基層群眾健康權益。
省衛生計生委將另行組織專項督查，督促、核準各市和委直委管醫療機構重點領域專項整治工作實施情況。
四、堅持行風案件“零容忍”
各級衛生計生行政部門和醫療機構要牢固樹立“查辦案件是本職、不辦案件是失職、不會辦案是不稱職”的理念，以“零容忍”態度嚴查損害群眾利益的行風案件。要重點查處違反“九不準”規定的案件，對將醫療衛生人員個人收入與藥品和醫學檢查收入掛鉤、開單提成、違規收費、違規接受社會捐贈資助、參與推銷活動和違規發布醫療廣告、為商業目的統方、違規私自采購使用醫藥產品、收受回扣、“紅包”等行為，堅持發現一起、嚴處一起，決不姑息遷就。
各級衛生計生行政部門要加強監督考評，對違紀違法的醫療機構、工作人員，要給予通報批評，按照有關法律法規頂格處理；對發生醫藥購銷領域和醫療服務不正之風案件的機構和個人，要列入衛生計生系統黑名單，并向社會公示公布，實行行業禁入制度；對因糾風工作主體責任落實不力發生嚴重問題的部門、機構，追究相關領導的責任，由紀檢監察機構依紀依法作出黨紀政紀處分。
五、建立健全組織體系和長效機制
各級衛生計生行政部門和醫療機構要成立行風建設領導小組，明確工作職責、辦事機構和責任人員，做到既各司其職、各負其責又加強協作配合，形成工作合力，逐步建立完備的衛生計生系統行風建設組織體系。截至本年度，縣級以上衛生計生行政部門和二級以上醫療衛生機構均應配置專（兼）職行風建設人員；到2020年，衛生計生系統行風建設組織機構健全，專職人員配置數量符合工作需求，行風建設內涵全面深化，醫德醫風建設快速發展，初步建成群眾滿意、社會認可的行風建設體系。
要從思想道德機制、管理機制、制約機制入手，構建行風建設工作長效機制。要針對行風建設的逐個環節，制定區域內、本單位行業廉政風險點和防控措施，落實自管自律；要加強新入職醫護人員醫德醫風教育培訓，強化新入職醫護人員宣誓教育，促進衛生計生事業和行業精神文明建設同步提升；要堅持“誰主管、誰負責”的原則，落實“一把手”負總責的工作責任制和問責制，切實把好職業道德和行風建設的領導關。
各市衛生計生委要按照本通知要求，針對工作重點和短板環節，制定本市的行風建設推進方案。有關文件（行風建設推進方案和相關專項整治工作方案）請于2018年6月26日前報委醫政醫管處。委直醫院相關文件直接報委醫政醫管處。
聯?系?人：李??莉、牛曉輝
聯系電話：0351-3580457
附件：醫院工作相關制度、守則
山西省衛生和計劃生育委員會
2018年6月15日
附件：
醫院工作相關制度、守則
醫務人員執業及患者就醫守則
一、醫務人員執業應當遵守下列規定：
（一）遵守診療、護理技術操作規范;
（二）恪守職業道德，關愛尊重患者，保護患者的隱私;
（三）鉆研業務，更新知識，提高專業技術水平;
（四）如實告知患者病情、醫療措施、醫療風險等情況，及時解答患者咨詢;如實告知患者有關情況可能會對其產生不利后果的，應當告知其近親屬或者代理人;
（五）按照規定書寫并妥善保管病歷資料，不得隱匿、篡改、偽造或者銷毀;
（六）不得違反規定實施不必要的檢查、治療，不得違反規定使用診療技術、藥物或者醫療器械，不得接受患方財物。
二、患者就醫應當遵守下列規定：
（一）遵守醫療機構相關管理制度，尊重醫務人員;
（二）如實向醫務人員陳述病情、病史;
（三）配合醫務人員進行診斷、治療和護理;
（四）配合醫療機構根據病情作出的轉診或者出院安排;
（五）按照規定支付醫療費用;
（六）對診療行為有異議的，如實表達意見和訴求。
注：摘錄自《山西省醫療糾紛預防與處理辦法》（山西省人民政府令?第252號）
醫院門診服務出診制度
一、出診醫生著裝整潔、干凈、佩戴胸卡，夏天不允許穿拖鞋。
二、遵守勞動紀律，按時到崗，嚴禁遲到早退、中途脫崗。
三、執行首診負責制，不得推諉病人。
四、對患者要耐心解釋，接診期間不接打電話，因特殊情況必須接打電話須向患者解釋。
五、出診醫生不準出診中途自行限號，限診療人次須經科主任批準后，由同級醫生接替出診后方可離開診室，并向門診辦公室辦理請假手續。
六、出診醫生不得將患者介紹至院外某指定藥房購藥。
七、出診醫生不準私收紅包、私自收費、開單提成等。
八、不準違規私自采購醫藥產品用于患者或向患者推介。
九、嚴格執行《門診病歷書寫規范》要求書寫病歷。
十、嚴格執行《處方管理規定》，按要求開具處方。
十一、醫生對患者耐心解釋，有問必答，注重保護患者隱私。
十二、嚴格按照規定要求開具診斷建議書。
十三、門診患者對醫院醫療服務有意見或建議時，需明確告知醫患溝通辦公室或門診部、醫務處、行風辦聯系人及電話等。
十四、醫院應通過官網、手機客戶端、公告欄等方式公示開診時間及出診醫師相關信息。醫院應建立出診醫師到崗核查制度，并與醫師績效考核掛鉤。
十五、建立出診評估機制，對于次均出診接診患者過多（標準由各醫院根據不同專業和醫生情況自行確定）的醫生，醫院應予以專項分析、評估，適度限制接診量，以保證對每名患者的有效接診時間和服務質量。
醫院入、出院管理制度
一、接診醫師確定門診患者需住院診療后，為患者開具住院證。
二、接診醫師明需確告知需要入院診療的醫保患者（省、市、電力、鐵路、異地醫保），持身份證、入院證、診療手冊（由開入院證醫師記錄病情）及醫保卡至醫保窗口審核、入出院窗口辦理入院后至接診處接診。
三、接診醫師明需確告知非醫保患者，可持身份證、入院證直接辦理入院后至接診處接診。
四、醫護人員需耐心指導住院患者住院期間應遵守的醫院規章制度、依法享有相應的權利和義務。
五、醫護人員進行檢查、治療、用藥、護理操作時，需告知住院患者相關注意事項，住院患者如有疑問應及時給予咨詢。
六、醫護人員在診療過程中，需保證住院患者隱私與安全，臨床實習生與進修醫師參與相關診療活動須取得住院患者或家屬同意。
七、醫護人員需在24小時內取得住院患者簽署的醫患雙方不收和不送“紅包”協議書，不得以各種理由接受住院患者紅包或吃請。
八、醫護人員需詳細告知住院患者醫藥費用繳納及查詢方式：住院費用可用現金或銀聯卡支付，預交金收據需妥善保管，出院時收回。
九、醫護人員需詳細告知住院患者出院流程：持出院證、預交金收據、診斷建議書至出院窗口辦理出院手續; 住院費用項目分類匯總表憑住院收費發票和出院證至客服中心打印。
十、當住院患者對醫院醫療服務有意見或建議時，醫護人員需明確告知醫患溝通辦公室或醫務處、行風辦聯系人及電話等。
附：入院須知參考要點
一、入、出院辦理的時間、流程及所需材料（含醫保病人）。
二、負責醫師、護士的姓名。
三、住院期間需要遵守的主要規章制度，如患者就餐、探視、請假、安全等。
四、進行檢查、治療、用藥、護理時，需要患者配合的注意事項。
五、醫藥費用繳納、查詢的渠道和方式。
六、關于醫德醫風建設的主要措施和規定，明確告知本單位是“無紅包”醫療機構。
七、患者投訴、舉報、建議的渠道和聯系方式。
八、作為教學醫院需要患者配合的事項。
九、參加醫學科研或臨床試驗的渠道和方式。
十、醫院認為應當告知住院患者及其家屬的其他事項。
各醫院可以根據自身實際對以上條款進行補充與細化。
醫院收費窗口服務制度
一、準時到崗，按規定著裝，堅守崗位，盡職盡責。
二、以微笑面對患者，以熟悉的操作服務于患者，文明服務，禮貌用語，對待病人提出的問題耐心解答，并盡量幫助解決。
三、工作中認真負責，集中精力，不閑談，不嬉鬧，不與病人爭吵。
四、窗口不離人，患者繳費等候時間不超過10分鐘。
五、唱收唱付，不多收、不少收、不漏收、不亂收，備足零錢，不拒收大額鈔票。
六、及時解決電腦與醫保聯網不足的問題，盡量縮短繳費等候時間。
七、嚴格執行物價部門審核的藥品和醫療服務收費標準，服務于患者，服務于社會。
八、一站式服務承諾：每個窗口都能實現銀聯、現金、省、市醫保、微信、支付寶等多種繳費方式。
醫院手術患者轉運交接制度
一、手術患者接送轉運人員應為有資質的的醫院工作人員（護工、手術室護士、醫生等）。
二、接患者前，由手術室護工（或巡回護士）確認手術通知單與《手術患者交接單》各項信息正確，確認轉運輪椅或推車功能完好。
三、病區患者核對：手術室護工（或巡回護士）與病區責任護士進行患者交接，至少同時使用兩種及以上的方法確認患者身份，鼓勵患者及家屬主動參與核對。《手術患者交接單》與病歷床號、姓名、性別、年齡、住院號信息正確；查看特殊感染化驗單及術前用藥，并與責任護士雙人核對藥名、劑量、批號、皮試結果，及手術部位標識，核對無誤后由接送人員保管藥品并帶入手術室。
四、手術室護工（或巡回護士）與病區責任護士確認術前準備完善，選擇合適的轉運方法及工具如輪椅或推車，與家屬共同將患者安全轉運，轉運過程中保護患者隱私，做好保暖，隨時詢問患者有無不適；危重患者需由主管醫生陪同轉運，確保各種管路通暢、固定牢固，病歷、影像資料及術前用藥攜帶齊全，雙人核對無誤并簽字。
五、推送病人途中保證患者安全、固定穩妥，轉運人員應在患者頭側，注意患者身體不可伸出輪椅或推車以外，避免推車速度過快、轉彎過急，以防意外傷害，并注意隱私保護及保暖，做好心理護理。
六、患者進入術前準備室或手術間，接送人員應與巡回護士及手術患者進行患者身份核查，確保患者信息與病歷、手術通知單正確；手術部位標識正確；術前用藥及物品核對無誤后交接，雙方在《手術患者交接單》簽字。
七、建立手術室和臨床科室溝通聯系機制，確保手術醫生術前及時到位，醫療服務高效銜接，避免患者無效等候。手術醫生到位時間和是否及時應在手術記錄中體現。
八、患者入手術間后，遵照手術安全核查制度，在患者入室后、手術麻醉前、手術開始前及手術結束后由手術醫生、麻醉醫生、手術室護士共同進行三方核查，并在手術安全核查表簽字（參照手術安全核查表）。麻醉醫生、巡回護士進行操作時詳細告知患者注意事項，消除患者心理顧慮，做好圍術期心理護理。
九、患者手術結束準備離開手術間時，再次三方核查，安全轉運患者至轉運車，為患者保暖并保護患者隱私，保持各種管路通暢，患者固定穩妥；由麻醉醫生和手術醫生根據患者病情確認患者去向。
十、若手術患者送麻醉恢復室：由麻醉醫生與巡回護士及手術醫生共同將患者送入麻醉恢復室，護送過程中妥善固定患者，注意觀察患者呼吸、意識情況，注意各種管路勿脫出，保證液體通暢；與麻醉恢復室詳細交接患者病情、輸液、用藥、引流管、皮膚及病人物品等情況并確認簽字。
十一、若手術患者回病區：巡回護士推送患者至護理站與護工交接患者基本情況；由麻醉醫生、手術醫生與手術室護工一同將患者送回病區，護送途中注意觀察患者呼吸、脈搏等的變化，注意保暖，與病人溝融，及時發現異常情況；妥善固定患者，保持管路引流通暢；至病區后與病區責任護士雙方交接病情、皮膚情況、各種管路、用藥情況；交接病歷、X線片等，無誤后雙方在手術護理記錄單確認簽字。
十二、若手術患者回ICU：巡回護士、麻醉醫生、手術醫生共護送，應在有效治療措施的支持下進行轉運，如吸氧、人工氣道、心電監護及其他急救措施等。轉運途中注意觀察患者呼吸、脈搏意識變化，注意保暖，及時發現異常情況；妥善固定患者，尤其是神志不清或者躁動的患者；保持管路引流通暢；至ICU后與責任護士雙方交接，病情、皮膚情況、各種管路、用藥情況；交接病歷、X線片等，無誤后雙方在手術護理記錄單確認簽字。
十三、轉運設備應保持清潔，定期維護保養，保證轉運工具安全。轉運被單應一人一換。
十四、特殊感染手術患者轉運應遵循《醫療機構消毒技術規范》WS/T367-2012做好各項防護。
十五、做好突發應急預案的相應措施。如突遇設備以外故障、電梯故障，備好相應的急救用物和急救呼叫措施。
十六、確保手術患者安全，防止以外傷害發生，如墜床、非計劃性拔管、肢體擠壓等，做好溝通解釋工作及圍手術期心理護理。
十七、接送人員與手術患者、病區責任護士、巡回護士、麻醉醫生、手術醫生等溝通過程中運用SBAR醫護溝通模式。
藥事管理與藥物治療學委員會管理制度
一、醫療機構藥事管理與藥物治療學委員會（以下簡稱“藥事會”）是醫療機構藥事管理政策和藥品遴選等事項的決策和管理機構，所有涉及藥事管理政策和藥品遴選事項均須經過藥事會集體討論通過。二級及以上醫院應當成立藥事會，其他醫療機構按照藥事管理相關規定參照成立藥事管理與藥物治療學組或指定醫務人員負責藥事工作。
二、藥事會委員原則上由具有高級技術職務任職資格的藥學、臨床醫學、護理和醫院感染管理、醫療行政管理等人員組成，人數一般為單數，不少于7人。根據工作情況，可邀請人大代表、政協委員或社會行風監督員作為列席人員。
三、藥事會每屆原則上不超過3年，每屆對委員進行調整，委員調整量不得少于總人數的1/4。藥事會主任委員應當由醫療機構主要領導或分管領導輪流擔任。擔任藥事會主任委員的，任期不得超過一屆。副主任委員應當由藥學和醫務部門負責人擔任。
四、藥事會下設辦公室，原則上設在藥學部門，負責日常管理工作和會議組織安排。藥事會可設立藥品質量管理、麻醉和精神藥品管理、臨床藥品不良反應監測、抗菌藥物臨床應用管理和處方點評等管理小組，指定專人負責。
五、藥事會應當積極發揮職能作用，保障藥事管理程序公開透明、臨床用藥合理安全，主要履行以下職責：
（一）貫徹執行醫療衛生及藥事管理等有關法律、法規、規章和技術管理規范；審核制定本機構藥事管理和藥學工作規章制度并監督實施。
（二）制定本機構藥品處方集和基本用藥供應目錄。
（三）推動藥物治療相關臨床診療指南和藥物臨床應用指導原則的制定與實施，監測、評估本機構藥物使用情況，提出干預和改進措施，指導臨床合理用藥；對臨床使用異常增量藥品及時分析查找原因，制定預警干預措施并監督實施。
（四）分析、評估用藥風險和藥品不良反應或損害事件，并提供咨詢與指導。
（五）建立藥品遴選制度，審核本機構臨床科室申請購進、調整或淘汰藥品品種或供應企業和申報醫院制劑等事宜。
（六）監督、指導麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品、高危藥品、抗菌藥物、抗腫瘤藥物和輔助類藥品等的臨床使用與規范化管理。
（七）每年組織對全體醫務人員進行有關藥事管理法律法規、規章制度和合理用藥知識教育培訓等；向公眾宣傳安全用藥知識。
六、藥事會應當制定完善工作會議制度，除定期組織召開工作會議外，還應當定期召開藥事會全體成員會議（每年不少于三次），提高醫院藥事管理和藥物治療水平。
召開藥事會全體成員會議，應當做好會議記錄。至少每半年向醫院黨政領導班子匯報一次。
七、藥事會要加強本機構基本用藥供應目錄管理，建立目錄遴選、審核、調整制度，以及新藥引進、藥品增補、品種替換或淘汰的制度和規范。遴選藥品要優先選擇國家基本藥物及山西省增補基本藥物目錄、國家和本省常用低價藥、帶量集中招標采購目錄范圍等綜合性價比高的藥品。
八、藥品遴選操作流程應當按以下要求實施：
（一）新申請藥品由主要適應證使用所在臨床科室技術骨干集體討論、評估，做好會議記錄、備案并留檔備查，由科主任在申請單上簽字確認后提出。
（二）藥學部門負責對新申請藥品的合法性、質量可靠性、藥劑學、藥理學、藥動學、藥效學、安全性和經濟性等初審，同時對新申請藥品和醫院現有同類、同種藥品做比較分析，提出初步評審意見提交藥事會。
（三）藥事會會議研究進藥時，要進行充分的討論和分析，根據臨床實際用藥需求和藥品性價比等原則，以現場無記名投票的方式，慎重做出決定。堅持在滿足臨床治療需求的基礎上適度從緊的原則。會議實到人數應當達到全體人員數的4/5及以上，票數應當達到實到人數2/3及以上予以通過。
（四）藥事會會議討論研究進藥的結果應當以會議紀要的形式予以確認、備案并留檔備查，作為采購、使用的依據。
（五）藥品品種替換、調整或淘汰，參照以上程序實施。
九、藥事會應當根據本機構基本用藥供應目錄，編制采購計劃，明確藥品的品種、規格、數量和采購周期。
醫療機構臨床使用的藥品（含自費藥品），除中藥飲片外，必須全部由藥學部門統一按規定通過“山西省藥械集中采購平臺”（即“陽光采購平臺”）實施陽光采購。醫療機構其他部門或個人均不得自行采購或使用藥事會遴選藥品范圍之外的藥品，醫務人員不得介紹或要求患者到特定藥店購藥。
十、個別住院患者需要臨時外購藥品，可填寫《外購藥品申請單》，臨床科室同意并抄送藥學部門后，患方自主外出購藥；外購回藥品并填寫《外購藥品臨床使用知情同意書》后，主管醫師下達醫囑，外購藥品可在臨床使用。相關文書格式由各醫院自行制定。
十一、醫療機構因臨床急需外購藥品，經藥事會主任委員或者主任委員委托副主任委員批準后，由藥學部門臨時采購，進行臨床短期使用。