各市、州、縣衛(wèi)生局，財政局，醫(yī)改辦：
???? 為貫徹落實國家及我省關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的相關政策精神，做好我省新農合大病保險工作，現(xiàn)將《湖北省新農合大病保險實施辦法（試行）》印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。各地在推進新農合大病保險過程中，遇有新情況、新問題要及時向省衛(wèi)生廳、省財政廳、省醫(yī)改辦報告。
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省衛(wèi)生廳??????? 省財政廳????? 省醫(yī)改辦
?2013年4月10日
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湖北省新農合大病保險實施辦法
（試行）
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???? 為做好我省新農合大病保險工作，有效提高參合農民大病保障水平，切實緩解因病致貧、因病返貧問題，根據(jù)國家發(fā)展改革委等六部委《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）和《省政府辦公廳關于印發(fā)湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案(試行)的通知》（鄂政辦發(fā)〔2013〕6號）精神，特制定本實施辦法。
一、總體要求和主要目標
（一）總體要求
堅持以人為本、統(tǒng)籌安排；政府主導、專業(yè)運作；責任共擔、持續(xù)發(fā)展的原則，支持商業(yè)保險機構發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，承辦大病保險，建立覆蓋全省的新農合大病保險制度，健全運行機制，構建多層次醫(yī)療保障體系,切實解決重特大疾病患者醫(yī)療費用保障問題。
（二）主要目標
從2013年開始，在全省范圍內啟動新農合大病保險工作，全省統(tǒng)一大病保險報銷政策。覆蓋全省所有參合人員，大病保險對新農合報銷后的高額合規(guī)個人負擔費用，實際支付比例不低于50%。到“十二五”期末，全省新農合大病保險制度進一步完善，保障水平進一步提高，參合群眾大病自負費用明顯降低，因病致貧、因病返貧問題進一步得到緩解。
二、工作內容
（一）統(tǒng)籌層次
為提高抗風險能力，新農合大病保險實行市（州）級統(tǒng)籌，由各市（州）組織實施。
（二）保障內容
1、保障對象：新農合大病保險對象為當年參合的農村居民。超過規(guī)定繳費時限出生的新生兒在出生當年，隨參合父母獲取參合資格，享受大病保險待遇。
2、保障范圍：保障對象因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用，由新農合按政策報銷后，年內個人累計合規(guī)醫(yī)療費用超過起付線以上部分納入大病保險保障范圍，給予適當補償，不受病種限制。合規(guī)醫(yī)療費用是指實際發(fā)生的、符合診療規(guī)范、治療必需、合理的醫(yī)療費用（具體范圍另行制定）。
3、起付線標準：2013年，全省新農合大病保險起付線標準統(tǒng)一為8000元，年內只扣除一次，不含每次住院新農合報銷起付線標準以下個人負擔部分, 農村五保戶、低保戶、特困優(yōu)撫對象每次住院新農合報銷起付線標準以下個人負擔部分包含在大病報銷起付線標準以內。今后，根據(jù)大病保險運行情況適時調整。
4、保障水平：2013年，全省新農合大病保險報銷比例統(tǒng)一，個人自負合規(guī)醫(yī)療費用8000元以上至3萬元（含3萬元）部分報銷50%，3萬元以上至5萬元（含5萬元）部分報銷60%，5萬元以上部分報銷70%。今后，根據(jù)大病保險運行情況進行適當調整，并向社會公布。
（三）籌資標準
各市（州）根據(jù)當年新農合大病保險保障水平，精細測算，科學確定本地新農合大病保險具體籌資標準，并報省衛(wèi)生廳、財政廳、省醫(yī)改辦備案。今后，根據(jù)大病保險運行、政策調整及新農合籌資等情況適時調整新農合大病保險籌資標準。
（四）承辦方式
1、承辦主體。新農合大病保險采取向商業(yè)保險機構購買大病保險服務的方式，由各市（州）通過政府公開招標遴選具有資質的商業(yè)保險機構承辦當?shù)匦罗r合大病保險業(yè)務。
2、招投標。各地要按照公開、公平和公正的原則，規(guī)范商業(yè)保險機構招標工作。招標主要包括具體籌資標準、賬戶設置、財務管理、資金劃撥、結余管理、資金監(jiān)管、保險機構盈利率、結算服務、政策虧損分擔機制、配備的承辦與管理力量等內容。符合我省承辦城鄉(xiāng)居民大病保險基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標，各地應向參加招投標的保險公司根據(jù)商業(yè)保險機構精算要求提供與大病保險相關的數(shù)據(jù)，及明確的保險責任范圍。
3、合同管理。各地與中標保險公司合作期限原則上不低于3年。各市（州）衛(wèi)生行政部門參照省統(tǒng)一制定的合同范本每年與中標保險公司簽訂保險合同，明確雙方責任、權利與義務。商業(yè)保險機構應按照保險合同確定的內容享受權利，履行義務，承擔經(jīng)營風險。合理控制商業(yè)保險機構盈利率，2013年各地新農合大病保險綜合費率(包括盈利與經(jīng)營管理成本)控制在大病保險籌資總額的5%以內，具體控制比例通過招標確定并寫入保險合同，今后，根據(jù)大病保險實際運行情況進行調整。各地要在保險合同中明確政策性虧損的調整機制。
（五）就醫(yī)與補償
大病保險就醫(yī)與轉診按新農合有關管理規(guī)定執(zhí)行。商業(yè)保險機構要加強與新農合經(jīng)辦服務的銜接，為在市內定點醫(yī)療機構住院、自負費用超過大病保險起付線的參合患者提供新農合補償與大病保險報銷“一站式”即時結算服務。商業(yè)保險機構經(jīng)過新農合經(jīng)辦機構授權，可依托新農合信息系統(tǒng)建立大病保險結算信息系統(tǒng)。參合患者自負費用超過大病保險起付線時，承辦機構的信息系統(tǒng)應自動顯示，并告知病人或家屬，確保參合患者方便、及時獲得大病保險待遇。商業(yè)保險機構應依規(guī)及時、合理支付醫(yī)療機構墊付的大病保險報銷費用，鼓勵商業(yè)保險機構采取向定點醫(yī)療機構先預付后結算的資金支付模式。同時，積極探索商業(yè)保險機構與新農合經(jīng)辦機構合署辦公模式，方便非即時結報患者辦理大病保險報銷手續(xù)。
非即時結報患者辦理大病保險報銷需要提供的材料包括：居民身份證或戶口簿原件；合作醫(yī)療卡原件；出院小結及診斷證明；醫(yī)藥費用總清單；新農合報銷憑證；其它需要提供的證明材料。材料不全的，由商業(yè)保險經(jīng)辦機構一次性告知所需材料，最大限度方便參合居民報銷。
（六）監(jiān)督管理
1、規(guī)范大病保險資金管理。各市（州）要在市（州）級財政社保專戶中建立新農合大病保險資金專賬；各縣（市、區(qū)）按照本地區(qū)參合人口數(shù)量和市（州）招標確定的年度新農合大病保險人均籌資標準，核算當年度新農合大病保險資金額度，按規(guī)定直接從當?shù)匦罗r合基金專戶劃撥至市（州）級財政社保專戶；市（州）再根據(jù)與商業(yè)保險公司簽訂的保險合同約定，分期分批撥付大病保險保費。各地要按照收支平衡、保本微利的原則加強大病保險資金的監(jiān)管。商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費要按照財政部和省財政廳制定的大病保險資金管理辦法進行核算，確保資金安全，保證償付能力。新農合大病保險資金年度出現(xiàn)結余，結余低于合同約定綜合費率以下時，中標保險公司獲得所有結余部分；結余超出合同約定綜合費率以上時，中標保險公司獲得合同約定綜合費率部分，剩余部分全部劃轉到市（州）財政社保專戶。新農合大病保險資金出現(xiàn)年度虧損時，政策性虧損由各市（州）與商業(yè)保險機構根據(jù)合同約定劃分新農合基金與商業(yè)保險機構各自承擔的部分，非政策性虧損由商業(yè)保險機構承擔。
2、加強對商業(yè)保險機構的監(jiān)管。各市（州）要建立起以資金使用效益和參合人滿意度為核心的考核辦法，衛(wèi)生、財政部門要定期對商業(yè)保險機構履行投標承諾、按規(guī)定時限及比例理賠、醫(yī)療服務監(jiān)管、保險合同履行情況，以及對參合患者的大病保險政策宣傳咨詢等情況進行考核，促進商業(yè)保險公司提高服務質量。各級新農合管理經(jīng)辦機構要通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機構按合同要求為符合保障范圍的參合患者及時報銷醫(yī)療費用，維護參合人員信息安全，對違法違約行為及時處理。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參合居民權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。
3、加強醫(yī)療機構和醫(yī)療費用管理。為有利于大病保險長期穩(wěn)定運行，切實保障參合人實際受益水平，商業(yè)保險機構應積極參與醫(yī)療服務和醫(yī)療費用管控，通過審核扣減不合理費用、監(jiān)督醫(yī)療服務行為和質量、協(xié)同推進支付方式改革等方式，控制醫(yī)療費用不合理增長。各市（州）新農合管理經(jīng)辦機構要將商業(yè)保險機構控制醫(yī)療費用不合理增長的措施及效果納入商業(yè)保險機構考核體系，將考核結果作為保費撥付的重要依據(jù)之一。
4、建立健全社會監(jiān)督機制。各地要采取多種形式，將與商業(yè)保險機構簽訂協(xié)議的情況,以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開,接受社會監(jiān)督。同時，商業(yè)保險機構要自覺接受審計、監(jiān)察、財政等部門的審計和檢查。
三、工作要求
（一）認真做實準備工作
各市（州）要結合大病保險工作，加強市級新農合管理經(jīng)辦機構和信息平臺建設，積極推進新農合市級統(tǒng)籌工作，切實加強大病保險工作的組織領導。要結合當?shù)貙嶋H，認真做好本底調查和數(shù)據(jù)測算，抓緊制定出臺本市（州）新農合大病保險實施辦法，報省衛(wèi)生廳、省財政廳備案。通過公開招標方式選定承辦商業(yè)保險機構，及時啟動新農合大病保險工作。2013年新農合大病保險報銷政策從2013年1月1日起執(zhí)行，與新農合運行年度一致。
（二）加強保障制度間的銜接
各地要做好新農合、大病保險、醫(yī)療救助等各項制度在政策、技術、服務管理和費用結算等方面的有效銜接，發(fā)揮好基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助的政策聯(lián)動作用。各地要建立衛(wèi)生行政主管部門、財政部門、民政醫(yī)療救助部門、新農合管理經(jīng)辦機構、商業(yè)保險機構、醫(yī)療機構之間必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享機制，保證參合患者及時便利地享受各項醫(yī)療保障政策。對已開展新農合補充保險的地區(qū)，要做好補充保險與大病保險的銜接工作，確保新農合大病保險工作平穩(wěn)有序開展。
（三）加強監(jiān)測評估
商業(yè)保險機構應按月向當?shù)匦罗r合經(jīng)辦機構通報大病保險報銷情況，各市（州）新農合管理經(jīng)辦機構要定期匯總分析大病保險運行數(shù)據(jù)，及時研究解決運行過程中出現(xiàn)的問題，每年對大病保險工作進展和運行情況進行評估總結，并上報年度評估報告。
（四）做好宣傳引導
各級衛(wèi)生行政部門要以多種形式加大新農合大病保險政策宣傳，讓廣大農民群眾切實了解大病保險相關政策內容，增強全社會的保險責任意識。同時，要積極宣傳大病保險工作成效，使這項政策深入人心，為大病保險工作營造良好的社會環(huán)境。