??? 一、出臺(tái)背景
??? 黨的十八大以來(lái)，黨中央持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，在健全基金監(jiān)管體系、維護(hù)醫(yī)保基金安全等方面作出一系列重大決策部署，多次強(qiáng)調(diào)要?jiǎng)?chuàng)新基金監(jiān)管方式方法。2020年4月，中央深改委召開會(huì)議，審議通過了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》，強(qiáng)化了醫(yī)保基金監(jiān)管的頂層設(shè)計(jì)，提出：“完善醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機(jī)制，將監(jiān)管對(duì)象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效雙控制”，將建立醫(yī)保支付資格管理制度明確為一項(xiàng)深化醫(yī)療保障制度改革任務(wù)。2023年5月，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》明確提出，“強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任”“對(duì)相關(guān)責(zé)任人員，可按照醫(yī)保協(xié)議中止醫(yī)保支付資格”，明確對(duì)相關(guān)責(zé)任人員暫停醫(yī)保支付資格的要求。2021年《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十三條也明確賦予醫(yī)保部門“中止相關(guān)責(zé)任人員涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)”的職權(quán)。按照黨中央、國(guó)務(wù)院的決策部署，醫(yī)療保障部門把建立醫(yī)保支付資格管理制度作為完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系的重要一環(huán)，不斷推進(jìn)。2024年8月23日，為進(jìn)一步調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員規(guī)范使用醫(yī)保基金的主觀能動(dòng)性，促進(jìn)醫(yī)療保障基金依法依規(guī)使用，保障基金安全，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)），就定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理對(duì)象、管理責(zé)任、管理流程、申訴渠道、管理措施等五個(gè)方面提出指導(dǎo)性意見。
??? 二、政策依據(jù)
依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)保局令第2號(hào)）、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)保局令第3號(hào)）等法律法規(guī)的相關(guān)條款，結(jié)合我省實(shí)際，進(jìn)一步細(xì)化記分依據(jù)、記分細(xì)則、暫停期限、修復(fù)機(jī)制等內(nèi)容。在充分征求意見的基礎(chǔ)上，省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、省藥品監(jiān)管局聯(lián)合制定了《河南省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》）。
??? 三、主要內(nèi)容
??? 《實(shí)施細(xì)則》共八章五十四條。
??? （一）第一章為總則（1-3條），主要為制定本細(xì)則的目的依據(jù)、適用范圍和基本原則。
??? （二）第二章為部門職責(zé)（4-8條），明確了醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)各方責(zé)任和在平臺(tái)建設(shè)、協(xié)議管理等方面的工作職責(zé)。
??? （三）第三章為登記備案（9-19條），明確了登記備案內(nèi)容，登記備案狀態(tài)（正常、暫停、終止），正常的醫(yī)保基金予以結(jié)算，暫停或終止的醫(yī)保基金不予結(jié)算（急診、搶救等特殊情形除外）。同時(shí)，明確登記備案狀態(tài)暫停或終止的相關(guān)責(zé)任人員，不影響其按照《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)管理辦法》等相關(guān)法律規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。不具備相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)即不具備醫(yī)保支付資格。要求各級(jí)醫(yī)保部門不得設(shè)置行政許可等規(guī)定，提高醫(yī)保支付資格登記備案條件。
??? （四）第四章為記分規(guī)則（20-27條），明確對(duì)記分載入相關(guān)人員實(shí)施“一醫(yī)一檔”記分管理，相關(guān)人員記分在一個(gè)自然年度內(nèi)累加計(jì)算，下一個(gè)自然年度自動(dòng)清零。相關(guān)人員記分建立在醫(yī)保部門作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，分1-3分、4-6分、7-9分、10-12四個(gè)檔次，結(jié)合輕重層次及涉及的責(zé)任金額分別對(duì)一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者進(jìn)行記分。欺詐騙取醫(yī)保基金的，對(duì)一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者，一次記12分。相關(guān)責(zé)任人員責(zé)任確定應(yīng)充分聽取定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理意見。
??? （五）第五章為異議申請(qǐng)（28-30條)，明確了相關(guān)人員對(duì)記分或資格狀態(tài)存在異議時(shí)的救濟(jì)渠道。
??? （六）第六章為資格恢復(fù)（31-38條），明確了記分修復(fù)途徑，包括線上線下學(xué)習(xí)培訓(xùn)修復(fù)和現(xiàn)場(chǎng)參與醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)、飛行檢查、專項(xiàng)檢查等修復(fù)。修復(fù)記分后，涉及登記備案狀態(tài)調(diào)整的，可縮短暫停或終止時(shí)限1個(gè)月。一次記滿12分的，不予修復(fù)。同時(shí)明確了修復(fù)提出時(shí)間及醫(yī)保經(jīng)辦辦理時(shí)限。
??? （七）第七章為結(jié)果應(yīng)用（39-52條），明確了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具、送達(dá)處理通知書的時(shí)限。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)記分情況對(duì)相關(guān)人員采取相應(yīng)措施，其中1-8分期間的不予暫停資格，給予相應(yīng)整改學(xué)習(xí)、約談、通報(bào)、公開分?jǐn)?shù)處理；累計(jì)達(dá)到9-12分的，分別給予暫停1、2、4個(gè)月支付資格，終止1年支付資格處理；單次記分達(dá)到9-12分的，分別給予暫停2、4、6個(gè)月支付資格，終止3年支付資格處理。
??? 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)（就業(yè)）相關(guān)人員，在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)為暫停或終止的，在其他執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)自動(dòng)調(diào)整為暫停或終止。更換新的執(zhí)業(yè)（就業(yè)）地的，暫停或終止期限內(nèi)不予登記備案。
??? 定點(diǎn)零售藥店主要負(fù)責(zé)人登記備案狀態(tài)為暫停或終止的，在其名下其他定點(diǎn)零售藥店登記備案狀態(tài)自動(dòng)調(diào)整為暫停或終止。
??? 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過智能審核、人工審核等方式核查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用，急診、搶救等特殊情形除外。
??? （八）第八章為附則（53-54條），明確了實(shí)施時(shí)間。
??? 四、目的意義
??? 《實(shí)施細(xì)則》出臺(tái)后，創(chuàng)新了監(jiān)管方式，將監(jiān)管延伸到人，堅(jiān)持激勵(lì)與約束并重，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范使用醫(yī)保基金的內(nèi)生動(dòng)力，解決了傳統(tǒng)監(jiān)管模式下只能處罰醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、無(wú)法“監(jiān)管到人”“處罰到人”的被動(dòng)局面，是應(yīng)對(duì)嚴(yán)峻復(fù)雜基金監(jiān)管形勢(shì)的有效途徑。一方面，建立醫(yī)保支付資格管理制度，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)自律管理，從源頭上防范違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，是“治病救人”“治未病”的溯源治理之策。另一方面，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員內(nèi)部管理提供了有效手段，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)務(wù)人員記分管理與績(jī)效考核、職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)掛鉤，將促進(jìn)內(nèi)部規(guī)范管理和行業(yè)自律，有效減少違法違規(guī)行為發(fā)生。