??? 一、出臺背景
??? 黨的十八大以來，黨中央持續深化醫療保障制度改革，在健全基金監管體系、維護醫?；鸢踩确矫孀鞒鲆幌盗兄卮鬀Q策部署，多次強調要創新基金監管方式方法。2020年4月，中央深改委召開會議，審議通過了《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》，強化了醫保基金監管的頂層設計，提出：“完善醫保對醫療服務行為的監控機制，將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制”，將建立醫保支付資格管理制度明確為一項深化醫療保障制度改革任務。2023年5月，國務院常務會議審議通過的《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》明確提出，“強化定點醫藥機構自我管理主體責任”“對相關責任人員，可按照醫保協議中止醫保支付資格”，明確對相關責任人員暫停醫保支付資格的要求。2021年《醫療保障基金使用監督管理條例》第十三條也明確賦予醫保部門“中止相關責任人員涉及醫療保障基金使用的醫藥服務”的職權。按照黨中央、國務院的決策部署，醫療保障部門把建立醫保支付資格管理制度作為完善醫?；鸨O管制度體系的重要一環，不斷推進。2024年8月23日，為進一步調動定點醫藥機構相關人員規范使用醫保基金的主觀能動性，促進醫療保障基金依法依規使用，保障基金安全，維護參保人員的合法權益，國家醫保局、國家衛生健康委、國家藥監局聯合印發《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（醫保發〔2024〕23號），就定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理對象、管理責任、管理流程、申訴渠道、管理措施等五個方面提出指導性意見。
??? 二、政策依據
依據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國醫師法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫保局令第2號）、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫保局令第3號）等法律法規的相關條款，結合我省實際，進一步細化記分依據、記分細則、暫停期限、修復機制等內容。在充分征求意見的基礎上，省醫保局、省衛生健康委、省藥品監管局聯合制定了《河南省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》（以下簡稱《實施細則》）。
??? 三、主要內容
??? 《實施細則》共八章五十四條。
??? （一）第一章為總則（1-3條），主要為制定本細則的目的依據、適用范圍和基本原則。
??? （二）第二章為部門職責（4-8條），明確了醫療保障、衛生健康、藥品監管行政部門、醫保經辦機構、定點醫藥機構各方責任和在平臺建設、協議管理等方面的工作職責。
??? （三）第三章為登記備案（9-19條），明確了登記備案內容，登記備案狀態（正常、暫停、終止），正常的醫?；鹩枰越Y算，暫停或終止的醫保基金不予結算（急診、搶救等特殊情形除外）。同時，明確登記備案狀態暫?；蚪K止的相關責任人員，不影響其按照《中華人民共和國醫師法》《護士條例》《執業藥師注冊管理辦法》等相關法律規定開展執業活動。不具備相關執業資質即不具備醫保支付資格。要求各級醫保部門不得設置行政許可等規定，提高醫保支付資格登記備案條件。
??? （四）第四章為記分規則（20-27條），明確對記分載入相關人員實施“一醫一檔”記分管理，相關人員記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零。相關人員記分建立在醫保部門作出行政處罰或協議處理的基礎上，分1-3分、4-6分、7-9分、10-12四個檔次，結合輕重層次及涉及的責任金額分別對一般責任者、重要責任者、主要責任者進行記分。欺詐騙取醫保基金的，對一般責任者、重要責任者、主要責任者，一次記12分。相關責任人員責任確定應充分聽取定點醫藥機構合理意見。
??? （五）第五章為異議申請（28-30條)，明確了相關人員對記分或資格狀態存在異議時的救濟渠道。
??? （六）第六章為資格恢復（31-38條），明確了記分修復途徑，包括線上線下學習培訓修復和現場參與醫保政策宣傳活動、飛行檢查、專項檢查等修復。修復記分后，涉及登記備案狀態調整的，可縮短暫?；蚪K止時限1個月。一次記滿12分的，不予修復。同時明確了修復提出時間及醫保經辦辦理時限。
??? （七）第七章為結果應用（39-52條），明確了醫保經辦機構出具、送達處理通知書的時限。醫保經辦機構依據記分情況對相關人員采取相應措施，其中1-8分期間的不予暫停資格，給予相應整改學習、約談、通報、公開分數處理；累計達到9-12分的，分別給予暫停1、2、4個月支付資格，終止1年支付資格處理；單次記分達到9-12分的，分別給予暫停2、4、6個月支付資格，終止3年支付資格處理。
??? 多點執業（就業）相關人員，在一家定點醫藥機構登記備案狀態為暫停或終止的，在其他執業（就業）的定點醫藥機構登記備案狀態自動調整為暫?；蚪K止。更換新的執業（就業）地的，暫停或終止期限內不予登記備案。
??? 定點零售藥店主要負責人登記備案狀態為暫?；蚪K止的，在其名下其他定點零售藥店登記備案狀態自動調整為暫?；蚪K止。
??? 醫保經辦機構通過智能審核、人工審核等方式核查定點醫藥機構醫保費用，急診、搶救等特殊情形除外。
??? （八）第八章為附則（53-54條），明確了實施時間。
??? 四、目的意義
??? 《實施細則》出臺后，創新了監管方式，將監管延伸到人，堅持激勵與約束并重，激發醫務人員規范使用醫保基金的內生動力，解決了傳統監管模式下只能處罰醫藥機構、無法“監管到人”“處罰到人”的被動局面，是應對嚴峻復雜基金監管形勢的有效途徑。一方面，建立醫保支付資格管理制度，引導醫務人員加強自律管理，從源頭上防范違法違規使用醫?；鹦袨?，是“治病救人”“治未病”的溯源治理之策。另一方面，為醫療機構加強醫務人員內部管理提供了有效手段，定點醫療機構將醫務人員記分管理與績效考核、職稱晉升、評先評優掛鉤，將促進內部規范管理和行業自律，有效減少違法違規行為發生。