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各縣（市、區）人力資源和社會保障局，市社會保險事業局：

??? 現將《貴港市城鄉居民基本醫療保險門診特殊慢性病管理辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。

貴港市人力資源和社會保障局

2018年5月22日

貴港市城鄉居民基本醫療保險門診特殊慢性病管理辦法

??? 第一條?根據《廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳關于印發廣西城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的通知》（桂人社發〔2017〕1號）、《廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳關于印發廣西城鄉居民基本醫療保險門診特殊慢性病管理辦法的通知》（桂人社發〔2017〕25號）和《廣西壯族自治區社會保險事業局關于印發廣西城鄉居民基本醫療保險業務經辦規程（試行）的通知》（桂社保發〔2017〕8號）的規定，為完善我市城鄉居民基本醫療保險政策，加強我市城鄉居民門診特殊慢性病經辦業務管理，結合我市實際，制定本辦法。

第二條?病種范圍。按全區統一確定冠心病等29種疾病為門診特殊慢性病，詳見貴港市城鄉居民29種門診特殊慢性病醫療費待遇審查年限明細表。

第三條?特殊慢性病認定。參保人員患有規定的門診特殊慢性病的，由統籌地區內二級（縣級）及以上定點醫療機構組織認定，并負責匯總相關材料（包括主治醫師及以上開具疾病證明書，門診病歷、出入院記錄、檢查報告單、化驗單等），由定點醫療機構定期報送社會保險經辦機構備案。在統籌地區外二級（縣級）及以上定點醫療機構認定的，由參保人員自行將有關材料報送參保地社會保險經辦機構備案。門診特殊慢性病病種一經認定，在一個參保年度內不予調整。

第四條?門診特殊慢性病經辦流程。

（一）申請

參保人員在每月5日前，持個人身份證或戶口簿、社會保障卡向參保地指定的二級(縣級)及以上定點醫療機構提出書面申請，填寫《貴港市城鄉居民基本醫療保險門診特殊慢性病申報審批表》（以下簡稱申報審批表）（見附件1），領取《貴港市城鄉居民基本醫療保險門診特殊慢性病報銷須知》（見附件2），按要求遞交申請材料（包括主治醫師及以上開具疾病證明書，門診病歷、出入院記錄、檢查報告單、化驗單等）。門診特殊慢性病申請每月審批一次，每月5日后提交的申請列入次月審批（需透析的尿毒癥患者、惡性腫瘤患者的申請視病情酌情處理）。

（二）審批

1.初審。二級（縣級）及以上定點醫療機構受理參保人員申請后，由該定點醫療機構組織相關專家與醫保科進行初審并出具初審意見，由醫保科匯總并在每月10日前將通過初審的申報審批表及相關材料報送縣級社保經辦機構復審。

2.復審。縣級社保經辦機構每月月底前完成復審：將通過復審的申請人信息錄入社保業務信息系統；制作貴港市城鄉居民基本醫療保險門診特殊慢性病治療卡 (以下簡稱慢性病治療卡)（見附件3)；將申報審批表及慢性病治療卡發至定點醫療機構。定點醫療機構及時向申請人反饋審批結果，告知通過復審的申請人簽領申報審批表和慢性病治療卡。

3.領卡。通過復審的申請人在審批當月月底，持個人身份證或戶口簿到定點醫療機構領取慢性病治療卡（申請人因行動不便或特殊原因無法親自領取的，可委托代辦人辦理，另提供代辦證明、代辦人身份證復印件）。定點醫療機構須告知申請人：從社保業務信息系統確認之日起，申請人可到本人選定的定點醫療機構享受門診特殊慢性病待遇；申請人就醫時要出示本人慢性病治療卡，以便就診和待遇直接結算；務必告知申請人其門診特殊慢性病的待遇審查年限和待遇延續申請事項。

（三）辦理時間

當年度門診特殊慢性病待遇申請的受理時間為每年1月1日至12月31日，每年10月開始可辦理下一年度門診特殊慢性病待遇申請。

（四）待遇年限、待遇審查年限

從縣級社保經辦機構將申請人信息錄入社保業務信息系統之日起至當年12月31日止為1個待遇年限。待遇審查年限是指已享受待遇的患者需每隔一定時間需重新申請待遇的年限。待遇審查年限按自然年計算。29種門診特殊慢性病的待遇審查年限詳見《貴港市城鄉居民29種門診特殊慢性病待遇審查年限明細表》。同時患有多種門診特殊慢性病的，按其病種中最長的待遇審查年限作為其待遇審查年限。

貴港市城鄉居民29種門診特殊慢性病待遇審查年限明細表

（五）待遇延續申請

待遇審查年限期滿后，參保人員還需繼續享受待遇的，須及時辦理待遇延續申請。應在待遇審查年限期滿前2個月內提交待遇延續申請（程序同初次申請）。因參保人員未及時提交待遇延續申請導致待遇審查年限期滿仍未通過審批的，暫停享受待遇。

第五條?門診特殊慢性病患者原則上在統籌區內不同級別（三級、二級、一級及以下）的定點醫療機構中各選一家作為門診醫療服務定點。門診醫療服務定點原則上一個待遇年限只定一次。如因特殊情況需變更的，應到縣級社保經辦機構辦理，填寫《貴港市城鄉居民基本醫療保險門診特殊慢性病門診醫療服務定點變更申報表》（見附件4），但一個待遇年限僅允許變更一次。

第六條?起付標準。門診特殊慢性病醫療費基金起付標準為20元/人·月，從符合基金支付總額中扣除。

第七條?醫療費用報銷比例。

（一）參保人員在門診醫療服務定點發生符合基本醫療保險支付范圍的門診特殊慢性病醫療費用，由基金按規定比例支付，詳見《貴港市城鄉居民門診特殊慢性病基本醫療保險醫療費分擔支付表》。超出支付范圍、治療并發癥和輔助檢查的醫療費由個人支付。

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（注：使用自費類或者《藥品目錄》、《醫療服務項目》中乙、丙類醫藥的，應先由個人支付100%自費類醫藥費或者15％乙類醫藥費、30％丙類醫藥費，然后剩余的醫療費再按上表規定支付。）

（二）為進一步減輕慢性腎功能不全的腎透析、各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥免疫調節劑治療、重型和中間型地中海貧血、血友病等5種門診特殊慢性病城鄉居民參保人員的醫療費用負擔，結合我市實際，適當提高上述5種門診特殊慢性病城鄉居民基本醫療保險報銷比例（詳見下表）。

城鄉居民5種門診特殊慢性病基本醫療保險醫療費分擔支付表（調整后）

（三）對建檔立卡貧困人口參保人員治療門診特殊慢性病的，在門診特殊慢性病基本醫療保險醫療費報銷比例的基礎上提高5％。對建檔立卡貧困人口參保人員的身份識別、必備資料、經辦流程由各社保經辦機構具體負責。

第八條?限額支付。各個病種實行年度基金限額支付，超過年度基金限額支付以上部分的醫療費用由個人自付。結合我市實際，適當將腎透析年度基金限額支付由30000元提高至40000元。詳見《貴港市城鄉居民門診特殊慢性病醫療費基金限額支付表》。

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第九條?患多個門診特殊慢性病的，各個病種年度基金限額支付指標分開單獨計算，超過各病種年度基金限額支付指標以上的醫療費用基金不予支付。

第十條?門診特殊慢性病發生的醫療費與住院醫療費合并計算個人年度基金最高支付限額。

第十一條?個人使用完年度基金最高支付限額后，基金不再支付門診特殊慢性病各病種年度基金限額支付額度指標以內的醫療費用。

第十二條?門診特殊慢性病就診、購藥及費用結算管理。

（一）門診特殊慢性病醫療費用應在選定的門診醫療服務定點直接結算，除信息系統故障造成不能刷卡結算、門診特殊慢性病經批準在異地就醫但醫療費用無法實行異地直接結算等特殊情況外，社保經辦機構原則上不再受理門診特殊慢性病醫療費用報銷申請。

（二）伊馬替尼等特殊藥品支付范圍按照自治區人力資源和社會保障廳有關規定執行。特殊藥品應在廣西區內指定的定點醫療機構或定點零售藥店購藥，除此之外，在其他藥店或醫療機構購藥的費用不列入門診特殊慢性病支付范圍。

（三）門診特殊慢性病患者應持慢性病治療卡、社會保障卡（無社會保障卡的可持身份證或戶口簿）到門診醫療服務定點診治門診特殊慢性病，遵照醫囑合理檢查治療。門診特殊慢性病治療處方應符合處方管理規定，開藥量原則上每次不得超過14天，如有特殊情況需超量開藥的，須到縣級社保經辦機構申請。

（四）門診特殊慢性病實行按病種限額結算，患者在門診醫療服務定點就診及交費時，須出示慢性病治療卡，由接診醫師根據門診特殊慢性病診療。定點醫療機構應根據各病種分別進行門診特殊慢性病費用直接結算。

（五）患者每次到門診醫療服務定點就診，發生的門診特殊慢性病費用必須使用本人社會保障卡刷卡結算，即使全部用現金支付也必須刷卡，不刷社會保障卡結算的醫療費用不列入特殊慢性病報銷范圍。沒有社會保障卡的，憑身份證或戶口簿在門診醫療服務定點登錄備案就診，方可列入門診特殊慢性病報銷范圍。

（六）門診特殊慢性病患者到統籌區外（含廣西區內、區外）異地居住（或工作3個月以上）發生的門診特殊慢性病醫療費，應按規定通過自治區異地就醫結算平臺結算，暫不能通過自治區異地就醫平臺結算的，持相關材料回參保地社保經辦機構報銷。

第十三條?門診特殊慢性病定點醫療機構管理。

（一）貴港市統籌區內三級、二級定點醫療機構為受理城鄉居民門診特殊慢性病申請的定點醫療機構，由該定點醫療機構醫保科具體實施。

（二）各定點醫療機構要加強組織領導，全力支持醫保科按規定組織專家進行門診特殊慢性病的資格評定，切實擔負起初審的責任，確保資格審核的客觀真實。

（三）定點醫療機構受理門診特殊慢性病申請工作納入基本醫保服務協議管理及年度考核范圍。

第十四條?做好城鄉居民基本醫療保險與城鄉居民大病保險相銜接。城鄉居民參保人，經過基本醫療保險報銷后還需個人負擔的年度內重大疾病門診治療、門診特殊病種發生的超出大病保險起付線的醫療費用，通過城鄉居民大病保險等途徑解決。

第十五條?本辦法自發文之日起執行，原有關城鎮居民基本醫療保險及新型農村合作醫療門診特殊慢性病管理文件同時廢止。今后國家、自治區及貴港市有新規定的，從其規定。

本辦法由貴港市人力資源和社會保障局負責解釋。