各縣（區）醫療保障局，市醫療保險基金管理中心，各有關定點醫藥機構：
??? 為貫徹落實中央和省關于深化醫療保障制度改革精神，進一步深化醫保支付方式改革，根據《宿遷市醫療保障辦法》（宿政規發〔2023〕19號）、《宿遷市基本醫療保險付費辦法》（宿醫保發〔2024〕30號）等文件要求，結合宿遷市醫療保險基金運行情況，我們制定了《宿遷市基本醫療保險門診慢性病特殊病付費實施細則》，現印發給你們，請認真貫徹執行。
宿遷市醫療保障局
2024年10月17日
宿遷市基本醫療保險門診慢性病特殊病付費
實施細則
第一章 總 則
??? 第一條 為進一步深化醫保支付方式改革，提升基本醫療保險統籌基金使用效率，根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《宿遷市基本醫療保險付費辦法》（宿醫保發〔2024〕30號）有關規定，結合我市實際，制定本實施細則。
??? 第二條 本市醫療保障經辦機構（以下簡稱經辦機構）與本市定點醫藥機構結算門診慢性病特殊病（以下簡稱門診慢特病）基本醫療保險統籌基金費用（以下簡稱醫保費用），適用本細則的規定。
??? 參保人員就醫按照《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《江蘇省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準》《江蘇省醫療保險特殊醫用材料目錄》，享受相應報銷待遇。
??? 第三條 本市門診慢特病醫保費用結算，在基金總額預算管理下，實行按人頭付費和按分值付費相結合的復合式付費方式。
??? 第四條 對于高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病后遺癥、慢性腎功能衰竭等門診慢特病病種，鼓勵定點醫療機構與參保人員簽定門診慢特病定點就醫協議，參保人員在簽約醫療機構所發生的門診慢特病醫保費用，實行按人頭付費；參保人員在簽約醫療機構之外發生的門診慢特病醫保費用，實行按分值付費。
??? 其他門診慢特病病種，暫按項目付費，并逐步過渡到按分值付費。
第二章 門診慢特病總額預算
??? 第五條 本市各區域各門診慢特病病種分別設定年度支出總額預算，原則上以該區域上年度各門診慢特病病種醫保費用在上年度門診醫保基金發生額中的占比，乘以本年度門診醫保基金預算總額，作為各區域各門診慢特病病種支出預算。
??? 第六條 各按人頭付費病種的年度基金支出預算按照以下公式計算：病種年度基金支出預算=該病種政策范圍內醫療費用年度定額標準×上年末享受該病種待遇參保人員人數-上年度該病種參保人員自付費用-上年度該病種其他醫療保障費用。未簽約人員按人數進行相應核減。
??? 第七條 各門診慢特病病種年度預算總額分別減去按人頭付費年度預算總額后的剩余部分，為各門診慢特病病種按分值預算總額。
??? 前款按分值預算總額，各門診慢性病病種可以合并執行。
??? 第八條 各門診慢特病病種年度預算總額分別預留5%作為清算調節金，剩余部分平均分配到每月，按月結算。
第三章 按人頭付費
??? 第九條 享受相關門診慢特病病種待遇的參保人員可以自主選擇1家具備相應資質的醫療機構作為其門診慢特病定點就醫機構，并與選定的機構簽訂《宿遷市門診特定病種定點就醫確認書》（見附件1）。
??? 第十條 簽約定點就醫服務期限原則上按自然年度確定，參保人員可以在每年12月重新選擇下一年度門診慢特病簽約定點就醫機構，參保人員未重新選擇的，繼續以上年度選擇的醫療機構為其門診慢特病簽約定點就醫機構。
??? 第十一條 參保人員選擇簽約定點就醫機構后，在一個服務期限內可以自愿變更1次就醫定點機構，變更后在下一季度首月1日生效。
??? 參保人員簽約就醫定點機構退出醫保定點或因違規違約被解除醫保服務協議的，由屬地醫保經辦機構做好參保人就醫定點醫療機構選擇與簽約的引導服務工作。
??? 第十二條 各按人頭付費病種政策范圍內醫療費用年度定額標準如下：
??? （一）高血壓伴并發癥，職工醫保1700元，居民醫保1200元；
??? （二）糖尿病伴有并發癥，職工醫保1900元，居民醫保1500元；
??? （三）冠心病，職工醫保2000元，居民醫保1200元；
??? （四）腦血管病后遺癥，職工醫保1700元，居民醫保1200元；
??? （五）高血壓伴并發癥、糖尿病伴有并發癥、冠心病、腦血管病后遺癥四個病種中，同時兩種及以上病種，職工醫保2500元，居民醫保2100元；
??? （六）慢性腎功能衰竭非透析治療，職工醫保和居民醫保均為9500元；
??? （七）慢性腎功能衰竭透析治療，職工醫保和居民醫保均為78000元。
??? 第十三條 以各定點醫療機構各個病種的簽約人數乘以該病種的人頭政策范圍內醫療費用月度定額標準的結果，作為各定點醫療機構各個病種的月度人頭付費政策范圍內醫療費用標準。
??? 參保人員簽約后，在非本人簽約定點就醫機構發生的門診慢特病政策范圍內醫療費用以及異地就醫所發生的門診慢特病政策范圍內醫療費用，按實際發生額從簽約的醫療機構月度政策范圍內醫療費用標準中扣除。
??? 第十四條 定點醫療機構某病種簽約人頭月度政策范圍內醫療費用發生額高于月度政策范圍內醫療費用標準的，該病種的月度基金結算額按照以下公式計算：定點醫療機構某人頭簽約病種月度基金結算額=（該病種人頭政策范圍內醫療費用月度定額標準×該機構該病種簽約參保人員數）-簽約參保人員在非簽約機構發生的政策范圍內醫療費用-參保人員在簽約機構發生的門診慢特病政策范圍內醫療費用個人自付部分-參保人員在簽約機構發生的門診慢特病其他醫療保障費用。
??? 各定點醫藥機構各個病種簽約人頭所發生的政策范圍內醫療費用發生額小于等于月度政策范圍內醫療費用標準的，按照按項目付費計算的基金發生額結算。
??? 第十五條 經辦機構按季度與定點醫療機構清算門診慢特病按人頭付費醫保費用，具體計算公式為：某定點機構某病種季度基金清算額=（該病種人頭政策范圍內醫療費用月度定額標準×機構該病種簽約人頭數×3）-參保人員該季度在非簽約機構發生的門診慢特病政策范圍內醫療費用-參保人員該季度在簽約機構發生的門診慢特病政策范圍內醫療費用個人自付部分-參保人員該季度在簽約機構發生的門診慢特病其他醫療保障費用。
??? 按照前款計算的結果，高于按項目付費計算額的105%的，高出部分不予清算。
第四章 按分值付費
??? 第十六條 市醫保經辦機構在充分征求醫療機構意見的基礎上，以臨床過程、資源消耗等相似程度為依據，從手術操作、內科治療、中醫病種、輔助操作等四個方面對門診慢特病病例進行分類分組，超過15例的可以獨立成組，各組病例的組內差異系數（CV）原則上不大于0.7。
??? 按照前款分組規則無法入組的病例，按照按項目發生額折算分值。
??? 第十七條 按照第十六條第二款折算分值時，對于重點監控藥品目錄中的藥品，設置分值調節系數為0.95；對于慢性腎功能衰竭（透析治療），以三級醫療機構為基準分值調節系數（1.0），其他級別醫療機構按照三級醫療機構系數的10%設定逐級下調級差。
??? 第十八條 對于高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病后遺癥、慢性腎功能衰竭等門診慢特病病種所發生的以下醫保費用，暫按項目發生額折算分值進行付費：
??? （一）簽約人員在本地非簽約醫療機構發生的醫保費用；
??? （二）未簽約人員在本地醫療機構發生的醫保費用；
??? （三）參保人員在本地定點零售藥店發生的醫保費用。
??? 第十九條 按分值付費的點值分為衡量點值和結算點值，具體計算規則如下：
??? （一）衡量點值用于月度結算，全市執行統一的衡量點值，其計算公式為：原則上衡量點值=（全市本地門診慢特病醫保基金按分值付費年度預算費用+上年度全市本地門診慢特病個人自付費用+上年度全市本地門診慢特病其他醫療保障費用）/上年度門診慢特病年度總分值。
??? （二）結算點值用于季度清算，其計算公式為：結算點值=（區域本地門診慢特病醫保基金季度預算費用+區域季度本地門診慢特病個人自付費用+區域季度本地門診慢特病其他醫療保障費用）/區域病種季度總分值。
??? 第二十條 經辦機構按月分別結算各病種門診按分值付費費用，計算公式為：定點醫藥機構月結算門診慢特病醫保費用=（該機構月度門診慢特病分值×衡量點值）-個人自付費用-其他醫療保障費用-違規扣除費用。
??? 按照前款計算的結果，高于按項目付費計算額110%的，高出部分不予結算，納入季度清算。
??? 第二十一條 經辦機構按季度與定點醫藥機構清算門診慢特病按分值付費費用，計算公式為：定點醫藥機構季度門診慢特病按分值付費費用=（該機構季度門診慢特病分值×結算點值）-個人自付費用-其他醫療保障費用-違規扣除費用。
??? 按照前款計算的結果，高于按項目付費計算額105%的，高出部分不予清算。
第五章 監督考核
??? 第二十二條 醫保部門按年度對提供門診慢特病服務的醫藥機構開展績效考核評價，經辦機構預留季度清算額的5%用于年度績效考核評價。定點醫藥機構年度考核表見附件2。
??? 第二十三條 有關定點醫藥機構應當嚴格落實醫藥管理主體責任，健全內部管理制度，規范診療行為，嚴格控制醫藥費用不合理增長。
??? 第二十四條 各級醫保部門應當進一步強化門診醫保基金使用監督管理，嚴肅處理違法違規行為，防范醫保基金運行風險。
??? 第二十五條 季度清算后，定點醫藥機構應當對門診慢特病按人頭付費和按分值付費下應由其自身承擔的基金及時核銷財務賬目，不得掛賬處理。
第六章 附 則
??? 第二十六條 本細則自2024年11月1日起執行。
??? 附件1.
宿遷市門診特定病種定點就醫簽約確認書
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簽約就醫病種名稱
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病種編碼
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參保人姓名
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身份證號
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參保縣（市、區）
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門診特定病種服務機構信息
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簽約就醫機構編碼
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簽約就醫機構名稱
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醫療機構等級
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簽約就醫周期
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年 月 日至 年12月31日，共 月。
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門診特定病種定點就醫規定：
1.簽字確認后，參保人員僅在選定的定點醫療機構進行簽約病種門診就診時，享受相應的醫保門診統籌報銷待遇。
2.按人頭付費簽約周期按照自然年度設置，原則上為一個自然年度，每年12月參保人員可以重新選擇本人就醫定點機構，未重新選擇的，繼續按照原選擇的機構作為本人就醫定點機構。
3.參保人員因居住、工作地點變更等原因，一個自然年度內可變更一次本人定點就醫機構。當月辦理變更手續，次月生效。
本人（參保人員）愿意遵守以上簽約就醫選點規定，自愿選擇上述定點醫療機構作為本人門診特定病種就醫購藥定點機構，確認簽約就醫選點無誤。
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參保人簽名、指紋：
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簽約日期：
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醫藥機構（蓋章）：
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辦理日期：
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??? 附件2.
宿遷市門診慢特病付費考核表
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序號
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考核內容
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分值
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評分標準
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考核
得分
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1
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對參保人員做好門診慢特病簽約等政策宣傳和簽約流程公示，做好簽約確認表及數據的“一人一檔”檔案管理。
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10
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未宣傳門診慢特病簽約等相關政策扣2分；未公示簽約就醫流程扣2分；簽約確定表數據不全每項扣2分；扣完為止。
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2
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做好門診慢特病服務
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20
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因門診慢特病服務不符合規定被患者投訴的，每查實1例扣2分，扣完為止。
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3
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引導參保人員選擇人頭付費簽約
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30
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人頭付費占比低于所有醫療費用平均占比的，每低1個百分點扣2分，扣完為止。
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4
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控制和減輕個人負擔
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20
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門診次均個人自付費用高于同類別同級別醫藥機構醫療費用的，每高1個百分點扣1分，扣完為止。
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5
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控制門診醫療費用增長
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20
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門診次均醫療費用增長率高于同類同級別醫藥機構的，每高1個百分點扣1分，扣完為止。
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