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衛(wèi)生部通報新型農村合作醫(yī)療近期工作進展強調加強新農合基金運行監(jiān)管

發(fā)布時間：2011/07/13 信息來源：查看

??? 新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合）制度是我國農村居民的基本醫(yī)療保障制度，2003年開始試點，至2008年基本覆蓋農村居民。截至2010年底，累計33億人次享受新農合報銷補償待遇，新農合制度的建立，有效緩解了農民疾病經濟負擔，促進了農民對醫(yī)療服務的利用，對農民健康的保障作用逐步顯現(xiàn)，社會各界對新農合制度給予了高度關注。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作開展以來，新農合制度又有了新的發(fā)展。
2011年，新農合制度取得新的進展。一是覆蓋人群保持穩(wěn)定，籌資水平顯著提高。2011年，全國參加新農合人數為8.32億人，參合率超過96%，繼續(xù)穩(wěn)定在高位。各級財政對新農合的補助標準從每人每年120元提高到200元，有效增加了新農合基金規(guī)模，提高了支付能力。二是保障水平進一步提高，保障范圍不斷擴大。新農合政策范圍內的住院費用報銷比例從60%提高到70%左右，最高支付限額從3萬元提高到不低于5萬元，各地還將普遍開展新農合門診統(tǒng)籌，農民門診就醫(yī)也可按比例報銷。三是提高農村居民重大疾病試點工作成效明顯。2010年衛(wèi)生部會同民政部開展了提高兒童白血病、先天性心臟病保障水平試點工作，截至2011年第一季度，全國共有7490名參合患兒得到救治，其中白血病患兒798名，先心病患兒6782名，患兒家庭的醫(yī)療費用負擔得到有效減輕。目前已有14個省份全面推開提高兒童兩病保障水平工作。有13個省（區(qū)、市）已經把終末期腎病透析治療、婦女宮頸癌、乳腺癌、重性精神疾病等病種納入了重大疾病保障試點范圍。四是經辦服務能力和水平進一步提高。目前，已有超過90%的地區(qū)實現(xiàn)了統(tǒng)籌區(qū)域內農民看病就醫(yī)即時結算報銷資金的目標，今年，將加快推進新農合信息化建設，推行農民健康一卡通，開展省市醫(yī)療機構即時結報工作。同時，繼續(xù)開展按病種付費等支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療服務和收費行為，控制醫(yī)藥費用不合理增長。
新農合基金是專門用于農民看病就醫(yī)報銷的資金，涉及億萬農民，保證基金安全和規(guī)范運行管理是新農合工作的重中之重。新農合試點以來，各級衛(wèi)生及相關部門一直高度注重新農合基金管理工作，不斷完善制度建設，強化監(jiān)管措施，保證了新農合基金安全和平穩(wěn)運行。2010年審計調查未發(fā)現(xiàn)新農合基金籌集、管理和使用存在重大違規(guī)問題。
隨著新農合制度的全面覆蓋，籌資水平快速提高，基金規(guī)模迅速擴大，基金監(jiān)管任務驟然加重，部分地區(qū)出現(xiàn)了騙取套取新農合基金的現(xiàn)象，損害了農民的利益，影響了新農合的健康發(fā)展，必須引起高度重視。為使各地充分認識當前新農合基金管理的重要性，采取有效措施，加強新農合基金監(jiān)管，確保基金安全。近日，衛(wèi)生部會同財政部聯(lián)合印發(fā)了《關于進一步加強新型農村合作醫(yī)療基金管理的意見》，提出了一系列政策措施與要求。
一是加強參合管理。堅持以家庭為單位自愿參加的原則，農村中小學生應當隨父母參加戶籍所在地新農合，進城務工的農民及隨遷家屬、進城就讀農村學生可以自愿選擇參加新農合或者當地城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險，但不得重復參加、重復享受待遇。各地要建立新農合與城鎮(zhèn)醫(yī)保的信息溝通機制，通過加強參合參保人員身份信息比對，消除重復參合參保現(xiàn)象。
二是規(guī)范合理使用新農合基金。要采取住院補償低費用段報銷比例與門診報銷比例一致，或合理設置鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院補償起付線的做法，控制門診轉住院行為。注意做好新農合與公共衛(wèi)生項目和相關減免優(yōu)惠政策的銜接，設有財政專項經費支持的公共衛(wèi)生項目，救治經費須首先按照專項經費補助政策執(zhí)行，剩余部分再按新農合規(guī)定補償。不得以新農合補償代替財政專項補助。
三是嚴格執(zhí)行新農合基金管理制度。要求各地嚴格執(zhí)行新農合基金財務和會計制度，新農合基金實行收支兩條線管理，專款專用，不得用于參合農民醫(yī)藥費用補償以外的任何支出。逐步建立基金風險預警制度，規(guī)范票據管理、現(xiàn)金管理和資金劃撥流程，基金實現(xiàn)封閉運行。財政、衛(wèi)生部門和新農合經辦機構定期與開戶銀行對賬，保證賬賬相符、賬款相符。重視發(fā)揮審計作用，建立新農合基金的內部審計制度，并定期邀請審計部門或會計師事務所開展新農合審計，強化外部監(jiān)管。
四是加強醫(yī)療機構監(jiān)管。衛(wèi)生行政部門要進一步強化對定點醫(yī)療機構服務行為的監(jiān)管。建立新農合經辦機構與定點醫(yī)療機構的談判機制，將服務范圍、出入院標準，診療規(guī)范、費用控制，就診信息協(xié)查等納入協(xié)議范圍，明確違約責任及處理辦法，嚴格執(zhí)行定點醫(yī)療機構準入和退出機制。開展定點醫(yī)療機構的考核評價并探索信用等級管理辦法，將次均費用增幅、目錄內藥品使用率等指標納入考核，考核結果和信用等級要對社會公布。通過開展支付方式改革和實施臨床路徑等措施，推動醫(yī)療機構加強內部管理，逐步形成新農合管理對醫(yī)療服務行為的引導和制衡機制，達到促進改革、規(guī)范服務、加強監(jiān)管和控制費用共贏的效果。
五是規(guī)范新農合經辦機構內部制約機制。推動各地實現(xiàn)新農合經辦服務和醫(yī)療機構的分離。新農合經辦機構工作人員不能由醫(yī)療機構人員兼任，落實專職工作人員，并采取異地任職、定期輪崗等方式確保經辦人員的獨立性。規(guī)范經辦機構崗位設置，實行不相容職務分離，如會計、出納、審核不得互相兼任，審核和復核不能由一人完成。規(guī)范審核流程。采取網絡實時審核與費用清單事后審核雙重措施，并建立稽查制度，通過電話查詢、入戶回訪等方式，對發(fā)生大額費用的患者跟蹤核查。經辦機構不得擅自變更支付項目和報銷范圍，嚴禁提取管理費用。在有條件的地區(qū)，積極探索商業(yè)保險機構參與新農合經辦服務或利用社會公共服務平臺經辦新農合事務性工作，但不得將基金用于支付管理費用。
六是完善轉診備案和補償公示制度。規(guī)范縣外就醫(yī)轉診備案制度，農民異地就醫(yī)需限時轉診備案，并通過設置不同的報銷比例，引導農民主動辦理轉診備案手續(xù)。縣級以上醫(yī)療機構要配合經辦機構做好即時結報、參合患者就診信息核查和統(tǒng)計上報等工作。完善并嚴格執(zhí)行新農合三級公示制度，建立信訪內容核查、反饋機制，探索建立舉報有獎制度，提高社會監(jiān)管積極性。
七是及時從重從嚴查處違規(guī)違紀行為。明確統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生部門負責人是新農合綜合管理的主要責任人，出現(xiàn)新農合重大管理問題，要追究統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生部門負責人的責任。各級衛(wèi)生、財政部門要主動會同審計、公安等部門，開展新農合基金管理的聯(lián)合監(jiān)督檢查，即時排查和消除基金安全隱患，嚴厲打擊欺詐新農合基金的行為。建立健全責任追究制度，對于有組織造假騙取新農合基金的醫(yī)療機構，一律取消定點醫(yī)療機構資格，情節(jié)嚴重的吊銷醫(yī)療機構許可證，對醫(yī)療機構主要負責人要追究責任；對于參與套取騙取新農合基金的公職人員和醫(yī)務人員要給予紀律和行政處分，必要時依法吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師許可證；對于觸犯刑律的個人，移交司法機關依法處理。

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