??? 為貫徹落實國家和省深化醫藥衛生體制改革精神,推動新型農村合作醫療支付方式改革順利實施,建立醫療機構費用自我約束和風險分擔機制,根據衛生部、國家發改委、財政部《關于推進新型農村合作醫療支付方式改革工作的指導意見》(衛農發【2012】28號) 和省衛生廳《關于印發江西省新型農村合作醫療支付方式改革實施方案(試行)的通知》(贛衛農衛字【2012】18號)文件精神,結合我縣實際,經研究現制定《進賢縣2012年新型農村合作醫療支付方式改革實施方案》，本方案分兩步,2012年10月在全縣縣內除縣人民醫院、中醫院以外的所有定點醫療機構試行,最遲在2013年2月底前在全縣所有定點醫療機構開始實施。
一、指導思想
以科學發展觀為指導，將新農合支付方式改革作為當前新農合制度建設的重要抓手，充分調動多方面的積極性，逐步建立有利于合理控制醫療費用、提高參合農民受益水平、確保基金安全高效運行的新農合費用支付制度。同時將支付方式改革作為推動基層醫療衛生機構綜合改革和縣級公立醫院改革、破除以藥補醫機制的重要手段，實現管理創新和激勵機制轉換。
二、主要目標
2012年9月底,全縣鄉級定點醫療機構開展住院按床日付費試點,2013年2月底前縣內所有定點醫療機構全部實行住院按床日付費,實現住院病例覆蓋率達到100%。
三、基本原則
(一)縣內定點醫療機構、病種全覆蓋；
（二）結合實際，動態調整支付標準；
（三）兼顧多方利益，確保持續發展；
（四）強化質量監管，保證服務水平。
四、方案設計和實施
住院按床日付費制度是指在住院治療中,根據病情嚴重程度和治療進展情況,對疾病進行分類和分段,在嚴格測算基礎上,制定新農合保險認定的各級(類)醫院、各類疾病和各時間段的每床日費用標準,病人出院后按實際發生費用和規定補償比與醫療機構結算,經辦機構以實際住院天數和規定付費標準與醫療機構結算的一種付費制度。
1、基線調查與統計分析
通過新農合信息系統、各醫療機構的醫院管理信息系統、歸檔住院病案資料等,調查全縣范圍內各縣、鄉級定點醫療機構2009年、2010年、2011年的參合農民住院疾病診斷、住院床日,各時間段的住院費用,基金支付情況等基礎數據,統計各縣、鄉級定點醫療機構不同疾病類型的病例數量、住院總床日,平均住院天數,醫療費用總額,次均費用、日均費用、住院各時間段費用,并計算各相關指標3年均值。
表1、進賢縣新農合住院按床日付費測算調查樣本數量
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醫療機構分類名稱
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調查機構數
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調查2009年-2011年住院病例數
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手術病人
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急危重病人
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兒科病人
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非急危重病人
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小計
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縣級醫院
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4
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800
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800
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800
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800
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3200
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城關鎮醫院
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6
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800
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600
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800
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800
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3000
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衛生院1
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6
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0
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400
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1200
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1200
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2800
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衛生院2
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4
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0
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200
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800
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800
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1800
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衛生院3
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5
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0
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100
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200
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200
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500
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特殊專科
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2
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0
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0
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0
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600
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600
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2、??????? 疾病分類與分段
疾病分類。根據不同疾病的診療特征和病程發展情況,把住院疾病分為急危重病病人、擇期手術病人、兒科病人、非急危重病病人四類,不同類型疾病界定見表2。對急危重病實行指標控制,根據基線調查數據,確定各定點醫療機構急危重病種占四大類病種的比例上限。
表2:住院按床日付費疾病分類標準
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付費標準分類
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界定標準
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急、危、重癥病人
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?
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參照衛生部《綜合醫院分級護理指導原則（試行）標準，凡在病程中進行了特級護理或一護理的病人均界定為急危重癥病人。特急護理需以下情況之一：
（1）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；
（2）重癥監護患者
（3）各種復雜或者大手術后的患者；
（4）嚴重創傷或大面積燒傷患者；
（5）使用呼吸機輔助呼吸，并需嚴密監護病情的患者；
（6）實施連續性腎替代治療（CRRT）并需嚴密監護生命體征的患者；
（7）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。
一級護理需要具備以下情況之一：
（1）病情趨向穩定的重癥患者；
（2）手術或者治療期間需要嚴格臥床的患者；
（3）生活完全不能自理且病情不穩定的患者；
（4）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。
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擇期手術病人
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住院期間進行了手術的病人，包括外科和婦科手術。（住院費用中有手術費的病人,《江西省醫療服務價格手冊》編碼是33開頭的病例）。
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兒科病人
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年齡13周歲及以下兒科住院病人。
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非急、危、重癥病人
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除上述三類外的其他病人
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病程分段。
（1）根據不同時期床日費用情況，將手術病人按照術前（待術期，按二天計算）、術中和術后進行分段。
（2）根據衛生部《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》標準，將急危重癥病人住院過程分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理階段，根據病人住院期間實際實施護理級別確定相應階段。
（3）根據調查和數據統計分析得出的不同時間段床日費用情況，將兒科病人按照住院1-2天、3-6天、7-9天和10天以上分為4段。對非急、危、重癥病人按照住院1-2天、3-6天、7-9天、10-19天和20天以上分為5段。
3、醫療機構分類
根據各定點醫療機構運行實際情況，特別是住院病人流向分布，費用和平均住院天數分布，結合醫院等級管理和實際服務能力，全縣縣內定點醫療機構分成 10類。
表3:進賢縣住院按床日付費醫院分類
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類別
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醫院數量
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醫院
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有關說明
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縣級醫院2
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2
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婦保、血防站
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?
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縣級醫院1
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2
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縣醫院、中醫院
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?
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縣級醫院3
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1
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皮防所
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?
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城關鎮醫院1
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1
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康復
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?
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城關鎮醫院2
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1
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紅十字會
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?
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城關鎮醫院3
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3
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五墾、民和、鳳嶺
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?
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衛生院1
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4
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李渡、梅莊、三里、文港
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?
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衛生院2
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4
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溫圳、羅溪、池溪、前坊
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?
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衛生院3
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15
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白圩、長山、前途、泉嶺、架橋、張公、二塘、紅壤、七裡、南臺、鐘陵、捉牛崗、衙前、下埠、三陽集
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特殊專科
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2
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三里血防站、七里精神病
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?
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4、??????? 床日付費標準的確定
（1）根據基線調查資料,掌握各類醫療機構2009年以來住院費用超定額情況,分析增長趨勢和幅度。
（2）計算各類疾病各時間段費用支付標準
根據統計結果所得各類醫療機構各類疾病各時間段費用支付標準。
(3)與專家和各類醫療機構討論,補充完善付費標準測算,確定全縣各類醫院各類疾病各時間段每一床日付費標準。(附表4)
5.次均費用和住院補償總額控制
（1）平均住院日和次均住院費用
嚴格控制縣內各定點醫療機構新農合病人的平均住院日和次均住院費用，按年度累計，除精神病、傳染病等專科醫院外，原則上平均住院日不超過10天；根據各定點醫療機構的住院病人流向分布、醫院等級和實際服務能力等，對各定點醫療機構的平均住院床日(表5), 次均住院費用(年初已制定)制定控制指標。
（2）總床日和住院補償總額
根據各定點醫療機構的平均住院日、歷年住院補償人次數等，確定各定點醫療機構的住院總床日數。按年度累計，各定點醫療機構報銷的新農合病人住院（含按床日付費、按病種付費）總床日不超過核定床位數×365天。超過規定總床日數所發生的住院醫療費用,由醫療機構負擔，新農合基金不予報銷。村衛生室、社區衛生服務站、不具備收治住院病人能力的社區衛生服務中心不得收治新農合住院病人，不得報銷新農合病人住院費用。
全面加強新農合基金住院補償總額（含按床日付費、按病種付費）控制，建立新農合對統籌區域內醫療費用增長的制約機制。各統籌地區要根據住院病人流向分布、次均費用、歷年住院補償人次數等，制定新農合基金住院補償總額（年初已制定）控制目標并分解到定點醫療機構，與付費標準相掛鉤。
6.結算公式
（1）經辦機構與定點醫療機構結算
1）每一住院病人結算總費用。每一住院病人結算總費用=Σ各時間段床日費用標準×各時間段實際住院天數。(附:使用國家基本藥物的藥事服務費按原方式撥付)
2）每一住院病人基金支付標準。每一住院病人基金支付標準=每一住院病人結算總費用×該病人住院實際補償比。基金支付額大于醫院實際墊付額的，大于部分歸醫院所得；基金支付額小于醫院實際墊付額的，由醫院負擔。
（2）定點醫療機構與參合農民結算
參合住院患者補償金額：參合住院患者住院期間發生的符合新農合報銷范圍的醫藥費用，按統籌地區制定的當年補償方案規定的各項補償政策，計算得出基金補償額度。出院時實行即時結報(直補),補償金額由定點醫療機構墊付。
患者自付金額=參合患者實際住院總費用—補償金額。
（四）住院補償的支付與考核
1.住院補償的支付程序。按月審核預撥，年終考核后決算。
縣級經辦機構按月對各定點醫療機構住院費用進行審核，根據按病種、床日付費標準核算基金應支付給定點醫療機構的住院補償金額，按應補償額的95%比例按月撥付，扣留部分作為考核獎懲用預留款。經年度考核，無違規違紀，運行核心指標均達到要求，考核合格的機構，在住院補償總額控制范圍內，年終決算時返還預留款；考核不合格或發生過違規、違紀情況、運行核心指標達不到要求的，根據獎懲規定，部分或全部扣除預留款。
2.考核與獎懲
在《江西省新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法(修訂稿)》（贛衛農衛字〔2011〕13號）和《江西省新型農村合作醫療定點醫療機構年度考核辦法（試行）》（贛衛農衛字〔2011〕19號）基礎上，制定進賢縣新農合住院按病種、按床日付費考核辦法，將轉診率、住院實際補償比、平均住院日、出院病人二周內返診率等納入考核指標（表6），對向門診轉嫁費用、診斷升級、分解住院、無故縮短或延長住院日、放寬住院標準、推諉重癥患者、降低服務質量等違規行為，制定處罰措施（見管理辦法）。實行分級醫療，嚴格執行首診負責制，完善逐級轉診制度。
五、保障措施
1．衛生局成立新農合按住院床日付費或者支付方式改革工作領導小組，領導小組下設辦公室具體負責按住院床日付費工作方案的擬定以及實施過程中的業務指導。縣、鄉定點醫療機構成立相應工作小組，負責協調本單位支付方式改革各項具體工作。
2．衛生局要充分考慮按床日付費工作給醫療服務行為帶來影響，另行制定考核細則，規范醫療服務行為，防止出現拒收、推諉病人、分解、轉嫁住院費用等行為。
3．農醫局要根據定點醫療機構管理辦法，以協議形式，落實各定點醫療機構采用的支付方式，明確各自承諾、職責、責任、義務和權利。
4．縣、鄉定點醫療機構要充分認識開展按住院床日付費工作的重大意義，嚴格執行新農合各項政策規定，認真履行定點醫療機構服務協議，做好按住院床日付費各項工作。
5．對在按住院床日付費工作中取得顯著成效的醫療機構要給予表彰，對違規的要按照協議和相關規定，在應支付的費用中予以扣減，并依照定點醫療機構服務協議，給予相應處罰。