??? 根據省市有關文件要求，現對洋縣新型農村合作醫療大病統籌報銷方案調整如下：
一、省級定點醫院繼續實行起報點制度，起報點及報銷比例不變。
二、市內及外出打工人員住院起付線及報銷比例按以下規定執行：
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醫院
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縣內一級定點醫院
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縣內二級
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市內縣外二級定點醫院
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市級三級定點醫院
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市外非定點機構（急診或在外務工住院）
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類別
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定點醫院
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中醫專科醫院
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普通二級醫院
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二甲綜合定點醫院
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起付錢
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100
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200
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250
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300
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450
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1500
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1500
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報銷
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75%
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65%
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63%
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60%
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45%
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40%
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比例
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三、百歲及百歲以上參合老人住院的，達到起付線且符合新農合報銷范圍的費用，減去起付線后予以100%報銷。
四、關于報銷封頂線
2011年．參合患者醫藥費用報銷繼續實行報銷封頂線制度，封頂線為：30000元∕人、年。即參合患者當年本人的醫藥費用在新農合基金中累計最高報銷額為30000元。對達到封頂線的個人，新農合不再進行二次報銷，不再設定針對達到封頂線的特殊病例的再報銷規定。
五、關于保底報銷的問題
在新農合定點醫療機構住院治療且醫藥費用超過起付線或起報點的，實行保底報銷。保底報銷比例為醫藥總額的10%，即如果參合患者的報銷額度低于醫藥總費用額度10%的，按10%的比例給予報銷。
六、關于大型檢查、特殊治療、一次性醫用材料的報銷規定
參合患者住院期間，確因病情需要采用特殊治療或使用一次性醫用材料的，其費用累計在2000元以內的（含2000元），全部納入按比例報銷；高于2000元的，累計費用的40%納入按比例報銷。但經治的醫療機構要事先履行知情同意手續。
本文所說的一次性醫用材料是指常規使用的國內普及型及省物價局規定可以單獨收費的一次性醫用材料。
七、關于新農合用藥目錄
1、二級以上新農合定點醫療機構的新農合用藥目錄統一使用《陜西省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄（2005版）》。
2、一級定點醫療機構統一使用由《陜西省新型農村合作醫療基本藥物目錄（2008版、試行）》、《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）》（2009版）》和《陜西省基本藥物增補目錄（試行）》（陜衛藥發【2010】356號）共同組成的“全省新農合報銷藥物目錄”。目錄所涉及藥物全部納入新農合報銷范圍。
八、關于單病種定額付費的管理
單病種定額付費的報銷標準及管理按照《漢中市新農合單病種定額付費管理標準（2010版）》、市新農合管委會辦公室、市衛生局（漢合療辦發〔2010〕12號）《關于進一步加強單病種定額付費管理的意見》及（漢衛發〔2010〕30號）《市衛生局、市合療辦關于調整農村孕產婦住院分娩補助項目補助標準的通知》的要求執行。
九、本方案從2011年 1 月 1日起執行。
十、本方案由洋縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室負責解釋。
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洋縣新型農村合作醫療2011年門診統籌
管 理 辦 法
第一章?? 總則
第一條? 為進一步完善新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度，擴大參合農民的受益面，確保新農合制度健康持續發展，根據省市有關文件要求，制定本辦法。
第二條? 新型農村合作醫療門診統籌是指在新農合基金中提取一定比例的資金，對參合農民在規定的定點醫療機構、規定的補償范圍內門診費用按一定比例補償的制度。
第三條? 門診統籌的基本原則：
（一）縣籌縣管、鄉鎮實施、鄉村直補。
（二）基金獨立、專戶管理、總額預算、定額包干，不跨年度，與大病統籌基金互不擠占。
（三）報銷實行單人設標、比例補助、按戶封頂。
（四）基金使用以收定支、收支平衡、保障適度。
（五）實行門診統籌定點醫療機構準入、退出年度動態管理機制。
第二章? 組織管理
第四條? 鄉鎮新農合管理辦公室（以下簡稱鄉鎮合療辦），在鄉鎮新型農村合作醫療領導小組和縣合療辦的領導下，履行以下職責：
（一）負責本鄉鎮新農合統籌基金的管理和使用。
（二）負責參合農民信息管理，建立本鄉鎮門診統籌補償臺賬，負責補償、公示等日常業務的管理經辦工作。
（三）負責門診統籌的政策培訓和宣傳工作。
（四）負責本轄區內村級門診統籌定點醫療機構補償資金的審核與撥付。
（五）負責對轄區內村級門診統籌定點醫療機構的醫療服務管理，門診統籌政策執行的監督檢查及服務協議的年度考核評價。
（六）負責相應的配套服務及信息統計和反饋。
（七）完成縣合療辦交辦的其它工作任務。
第五條? 門診統籌定點醫療機構的確定，須嚴格執行管理程序（管理細則另行制定）。
第三章??? 基金管理
第六條? 門診統籌基金占全年新農合基金總量的20%，標準為每人每年30元。
第七條? 將特殊門診慢病納入門診統籌范圍，其中23元作為門診統籌報銷，7元作為門診慢性病報銷。
第八條? 各鄉鎮門診統籌基金實行總額預算、定額包干。按照本鄉鎮轄區內當年參合人數預算該鄉鎮的門診統籌基金總量。
第九條? 該鄉鎮當年的門診統籌基金總量確定后，超支不補。
第十條? 縣合療經辦中心根據鄉鎮門診統籌基金年度預算總額，實行按月撥付。撥款金額與上一月的績效掛鉤，前一月的考核結果，作為下月撥款依據。
第四章? 門診統籌的補償范圍
第十一條門診統籌補償暫限于農民在參合鄉鎮轄區內門診統籌定點醫療機構門診就醫的合規費用。
第十二條? 下列費用（合規費用）納入門診統籌補償范圍：
（一）符合“全省新農合報銷藥物目錄”規定的藥品費用；
（二）在本鄉鎮非住院的B超、心電圖、X線、化驗等常規檢查費用；
（三）診查及治療費：注射費（包括肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮試）、手術費（包括門診手術費、麻醉費、換藥費）、灌腸、針灸、拔火罐等費用；
第十三條? 下列情況不屬于門診統籌補償范圍：
（一）縣境內非門診統籌定點醫療機構和非本鄉鎮的門診統籌定點醫療機構所發生的門診醫療費用；
（二）超出“全省新農合報銷藥物目錄”之外的藥品費用；
（三）與本疾病診斷治療無關的門診藥品費、檢查費、治療費；
（四）經調查審核屬舞弊行為的門診醫療費用；
（五）《洋縣新型農村合作醫療管理辦法》規定不予報銷的范圍。
第五章??? 基金補償
第十四條? 鄉鎮建立以戶為單位的門診統籌補償臺賬，做到合療證、處方、補償登記表、補償臺賬四相符。
第十五條? 參合農民在指定的門診統籌定點醫療機構就診實行“直通車”補償制度。
第十六條?? 補償標準：縣境內村級按門診總合規費用的50%補償，鄉鎮按門診總合規費用的40%補償。
第十七條?? 參合農民的補償實行單人定標、按戶封頂。封頂線為家庭參合人數×28元。
第十八條?? 當年新生兒隨參合母親在出生時至當年12月31日可享受門診統籌補償，家庭門診封頂線相應增加一個人份。
第十九條?? 門診統籌補償須提供的材料：
1、定點醫療機構須堅持“先驗證，后補償”的原則。核驗合療證、身份證（當年隨母享受的新生兒須提供出生醫學證明）。
2、新農合門診統籌補償日志；
3、門診統籌專用處方。
第二十條?? 所有報銷材料須裝訂，由鄉鎮合療辦負責保管，期限為3年。
第二十一條?? 定點醫療機構補償后，須在患者的《合作醫療證》享受補助欄如實登記，并由受益者在處方和登記表上審查填名確定，否則縣合療辦不予承認。
第六章?? 基金結算
第二十二條? 鄉鎮合療辦與本轄區門診統籌定點醫療機構每月結算一次報銷資金。
第二十三條?? 定點醫療機構須提供的基金結算材料：
（一）門診統籌專用處方剪貼部分；
（二）相關的有效費用票據；
（三）門診統籌補償登記表及匯總表；
（四）門診統籌補償統計（月、季）報表；
（五）門診統籌補償資金結算申請表。
第二十四條? 縣合療經辦中心與鄉鎮合療辦實行按月結算、當年決算。鄉鎮合療辦須按月、季度、半年、年上報相關報表，在本年度12月10日前上報決算報告。
第七章?? 醫療服務管理
第二十五條? 門診統籌定點醫療機構須按新農合門診統籌補償項目及標準、新農合基本用藥目錄及價格、補償程序等在醒目位置予以公示，接受社會監督，確保補償的公開、公平、公正。
第二十六條?? 縣合療經辦中心與鄉鎮、村級門診定點醫療機構每年度簽訂《醫療服務協議》，詳盡確定服務內容及相關要求，逐級考核評價，結果作為基金撥付和結算依據。
第二十七條?? 鄉鎮合療辦要加強對定點醫療機構的醫療質量、費用控制的管理，采取有效措施，控制醫療費用不合理增長，提高醫療質量。鄉鎮衛生院單次門診費用不超過40元，村衛生室單次門診費用不超過30元，門診帶藥量不大于3天量。
第二十八條?? 門診統籌定點醫療機構嚴格使用《陜西省新型農村合作醫療基本用藥目錄（2008版）》《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）》和《陜西省基本藥物增補目錄（試行）》所共同組成的“全省新農合報銷藥物目錄”。
第二十九條?? 各門診統籌定點醫療機構的藥品必須招標采購或統一配送、統一價格、統一管理。
第三十條?? 門診統籌定點醫療機構接診患者須填寫統一規定的門診統籌專用日志，詳細記錄就診及補償情況。門診統籌定點醫療機構門診復診率和村轉鄉轉診率必須控制在20%以內。
第八章?? 監督及獎懲
第三十一條?? 縣合療辦定期隨機對鄉鎮合療辦及各門診統籌定點醫療機構進行檢查，年度對《服務協議》完成情況進行考核評價。
第三十二條?? 鄉鎮新農合管理領導小組和鄉鎮合療辦負責本轄區（包括定點村衛生室）門診統籌定點醫療機構的監督檢查與指導及考評。
第三十三條? 鄉鎮合作醫療經辦人員在補償工作中，因失職造成合作醫療基金損失的；弄虛作假、徇私舞弊、合伙套取合作醫療基金的；在監督、調查、走訪、核實過程中，敷衍塞責，造成合作醫療基金損失的；擅自批準不屬合作醫療報銷項目，造成合作醫療基金損失的及其它違反合作醫療管理規定者，由縣合療經辦機構會同縣衛生局責令其改正，并視其情節輕重，對直接責任人給予一定的行政處分和經濟處罰，必要時予以解聘。
第三十四條? 對合作醫療定點服務醫療機構及其工作人員將未參合人員的醫療費列入參合人員報銷的；肆意分解大處方，進行分次報銷的；虛掛病例騙取合作醫療基金的；故意截留病人，不及時轉診導致不良后果的；違反合作醫療管理規定，放寬補償政策標準的；《合作醫療門診補償登記匯總表》和“處方”等文書不按規定填寫或書寫不規范，不按規定操作，造成核報困難的；其他違反合作醫療管理規定者，由縣合療經辦機構視情節輕重，分別給予通報批評、違約處罰、取消其定點醫療機構資格的處罰。
第三十五條? 參加新型農村合作醫療的農民將本人新型合作醫療證件借給他人使用的以及其它違反新型合作醫療管理規定的，縣級合療管理經辦部門應責令其退回已發生的費用并停止當年其享受新型農村合作醫療門診統籌待遇。
第三十六條?? 嚴格執行公示制度。鄉鎮合療辦每月公示本鄉鎮門診統籌補償基金使用情況，各門診統籌定點醫療機構每月公示醫療機構門診統籌補償情況和補償總額，接受群眾監督。
第三十七條?? 建立舉報投訴制度。鄉鎮合療辦須對外公布投訴電話，并在定點醫療機構設立舉報箱，對投訴事項要及時予以調查、處理和回復，并將結果上報縣合療辦。
第三十八條?? 對在新農合門診統籌工作中做出優異成績的鄉鎮合療辦和定點醫療機構及其工作人員給予表彰獎勵。
第三十九條? 有下列情形之一者，由縣衛生行政管理部門、紀檢監察部門視其情節輕重，分別給予通報批評、1-3倍的經濟處罰、取消定點醫療機構資格的處理。構成犯罪的，移交司法機關處理。
（一）未實行直通車報銷的；
（二）將未參合農民的醫療費納入補償的；
（三）未執行公示制度的；
（四）不如實或不填寫合療證門診補償登記，不及時在門診統籌臺賬上下賬，造成錯報、重報、多報的；
（五）不嚴格執行門診統籌補償規定的；
（六）弄虛作假騙取新農合基金的；
（七）其它違反新農合管理規定的。
第四十條?? 參加新農合的農民有下列行為之一者，鄉鎮合療辦應追回已發生的補償費用，并停止其家庭所有成員當年享受新農合門診統籌補償待遇。
（一）將本人合作醫療證件借給他人使用的；
（二）弄虛作假騙取合療基金的；
（三）其它違反新農合管理規定的。
第九章?? 附? 則
第四十一條? 本辦法自2011年1月1日起施行
第四十二條? 本辦法由縣合療辦負責解釋。
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洋縣新農合2011年特殊慢性病門診治療限額報銷管理辦法
為規范新農合特殊慢性病門診治療限額報銷管理，進一步擴大新農合受益面，根據省、市有關規定制定本辦法。
一、報銷病種
本辦法所指的特殊慢性病，是指病程遷延，費用負擔較重，嚴重影響患者的生活質量，需常年不間斷地治療的慢性疾病。暫定以下10種：
1、特殊慢性病Ⅰ類
⑴尿毒癥三期腎透析;
⑵惡性腫瘤放、化療
⑶各類器官移植后用藥；
⑷白血病
2、特殊慢性病Ⅱ類
⑴老慢支；
⑵心腦血管疾病康復期；
⑶糖尿病伴并發癥；
⑷精神病；
⑸肺結核輔助用藥；
⑹頸椎腰椎增生。
二、特殊慢性病的診斷
本辦法所涉及特殊慢性病的診斷，由二級以上醫院作出（其中精神病由專科醫療機構作出，結核病診斷依據〈結核病歸口管理辦法〉由洋縣疾病預防控制中心做出）。
三、特殊慢病門診定額報銷的申請
㈠提交的資料：二級以上醫院診斷證明、門診病歷、輔助檢查報告單（化驗單、影像資料等）、合作醫療證、戶口本、身份證、照片（患者近期免冠正面二寸）。
㈡申請的程序：申請者持合療證、戶口本、身份證、特殊慢病治療原始資料（診斷證明、檢查單等）先到戶口所在地鄉鎮政府領取并填寫《洋縣新農合特殊慢病門診治療限額報銷申請登記表》，村委會簽署審查意見、蓋章后，到戶口所在地的鄉鎮政府進行初審登記并簽署意見蓋章后，將申請表與診治原始資料一并裝入檔案袋，由鄉鎮合療辦統一報縣新農合經辦中心審批。為了便于管理，2011年度享受特殊慢病報銷的指標根據鄉鎮參合情況以鄉鎮為單位劃分，各鄉鎮合療辦要本著總額控制、定額補助、實事求是的原則，保證轄區內特殊慢病患者得到有效診治。轄區年度內指標要嚴格掌握，超支不予補充。
㈢申請的審批：縣合療辦成立新農合特殊慢病門診治療限額報銷管理小組，負責受理申請、相關資料并對資料的真實性、合法性、有效性進行審核。審核符合規定的申請表由縣合療辦簽署意見并蓋章登記后以鄉鎮為單位返還至各鄉鎮衛生院。（以備報銷時核對后隨同報銷資料一并上報縣合療辦）
㈣審批時限及公示：特殊慢性病門診治療的審批登記于每年第一季度進行，逾期不予辦理。各鄉鎮政府及鄉鎮衛生院于第二季度初將縣合療辦批準登記享受報銷的名單進行公示，公示時間不少于7天。
四、報銷的管理
㈠報銷標準
1、符合本文規定的特殊慢性病患者從審批之日起所發生的門診治療費用實行年度限額報銷的辦法。
2、特殊慢性病Ⅰ類的最高報銷限額為3000元/人/年，Ⅱ類中老慢支、心血管疾病康復期、糖尿病伴并發癥、精神病報銷最高限額為600元/人/年；肺結核輔助治療、頸腰椎增生報銷最高限額為450元/人/年。
3、特殊慢性病Ⅰ類患者當年門診費用在3000元以下的，據實報銷；超過3000元的，最高報銷3000元。特殊慢性病Ⅱ類中限額600元的，當年門診費用在600元以下的，據實報銷；超過600元的，最高報銷600元。特殊慢病Ⅱ類中限額450元的，當年門診費用在450元以下的，據實報銷；超過450元的最高報銷450元。
4、參合患者同一年度特殊慢性病門診治療限額報銷之后，如因同一種病種住院治療的，則在住院報銷中扣除已享受的特殊慢性病門診治療限額報銷費用；同一年度的住院報銷、特殊慢性病門診治療限額報銷合計不得突破年封頂線30000元；同一患者同時患本文規定的多種慢病者，只能申請享受一種慢病限額報銷。
㈡報銷辦法
1、申請特殊慢性病門診治療限額報銷的參合者，應當到一級以上（包括一級）新農合定點醫療機構進行門診治療（結核病在洋縣疾控中心治療），各鄉鎮定點機構在為患者診治的同時要為其建立健康檔案。費用個人先墊付，之后于年度第四季度憑醫療機構開具的有效票據、專用處方（報銷聯）到鄉鎮衛生院辦理報銷手續。
2、特殊慢病報銷以鄉鎮為單位由各鄉鎮衛生院統一受理，受理時間為第四季度。審核結束的資料于第四季度按月報送縣合療辦。
3、縣合療辦于第四季度按月復審所有特殊慢病資料，復審結束后于次月將合規報銷費用撥付轄區鄉鎮衛生院。年度內審批登記的慢病患者僅限于年度內享受定額報銷，跨年度不予受理。
㈢報銷范圍
醫學上認為治療所患特殊慢性病所需要的血液透析、放療、化療、高壓氧等特殊治療費用；《陜西省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》（2005年版）范圍內的藥品費用等。《漢中市新農合不予報銷費用的項目》（2008年版）所列項目、《陜西省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》（2005版）之外的藥品費用、并非治療所患特殊慢性病所需要的費用等不予報銷。
新農合定點醫療機構在給特殊慢性病患者用藥時，應當遵循：同類口服藥，單一病種原則上為二種，最多不超過三種，合并癥狀用藥不超過四種。
五、違規處理
違反特殊慢性病門診治療限額報銷政策謀取不當利益者，追回所報銷費用，構成犯罪的，依法嚴肅處理；是特殊慢性病患者或親屬的，取消其特殊慢性病門診治療限額報銷待遇；是新農合定點醫療機構的，取消其新農合定點醫療機構資格。
本辦法自2011年1月1日起施行，由洋縣新農合管委會辦公室負責解釋，之前與之不一致者，一律廢止。