??? 根據(jù)省市有關(guān)文件要求，現(xiàn)對(duì)洋縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病統(tǒng)籌報(bào)銷方案調(diào)整如下：
一、省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院繼續(xù)實(shí)行起報(bào)點(diǎn)制度，起報(bào)點(diǎn)及報(bào)銷比例不變。
二、市內(nèi)及外出打工人員住院起付線及報(bào)銷比例按以下規(guī)定執(zhí)行：
|
醫(yī)院
|
縣內(nèi)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院
|
縣內(nèi)二級(jí)
|
市內(nèi)縣外二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院
|
市級(jí)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院
|
市外非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（急診或在外務(wù)工住院）
|
|
類別
|
定點(diǎn)醫(yī)院
|
|
?
|
中醫(yī)專科醫(yī)院
|
普通二級(jí)醫(yī)院
|
二甲綜合定點(diǎn)醫(yī)院
|
|
起付錢
|
100
|
200
|
250
|
300
|
450
|
1500
|
1500
|
|
報(bào)銷
|
75%
|
65%
|
63%
|
60%
|
45%
|
40%
|
|
比例
|
三、百歲及百歲以上參合老人住院的，達(dá)到起付線且符合新農(nóng)合報(bào)銷范圍的費(fèi)用，減去起付線后予以100%報(bào)銷。
四、關(guān)于報(bào)銷封頂線
2011年．參合患者醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷繼續(xù)實(shí)行報(bào)銷封頂線制度，封頂線為：30000元∕人、年。即參合患者當(dāng)年本人的醫(yī)藥費(fèi)用在新農(nóng)合基金中累計(jì)最高報(bào)銷額為30000元。對(duì)達(dá)到封頂線的個(gè)人，新農(nóng)合不再進(jìn)行二次報(bào)銷，不再設(shè)定針對(duì)達(dá)到封頂線的特殊病例的再報(bào)銷規(guī)定。
五、關(guān)于保底報(bào)銷的問(wèn)題
在新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療且醫(yī)藥費(fèi)用超過(guò)起付線或起報(bào)點(diǎn)的，實(shí)行保底報(bào)銷。保底報(bào)銷比例為醫(yī)藥總額的10%，即如果參合患者的報(bào)銷額度低于醫(yī)藥總費(fèi)用額度10%的，按10%的比例給予報(bào)銷。
六、關(guān)于大型檢查、特殊治療、一次性醫(yī)用材料的報(bào)銷規(guī)定
參合患者住院期間，確因病情需要采用特殊治療或使用一次性醫(yī)用材料的，其費(fèi)用累計(jì)在2000元以內(nèi)的（含2000元），全部納入按比例報(bào)銷；高于2000元的，累計(jì)費(fèi)用的40%納入按比例報(bào)銷。但經(jīng)治的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要事先履行知情同意手續(xù)。
本文所說(shuō)的一次性醫(yī)用材料是指常規(guī)使用的國(guó)內(nèi)普及型及省物價(jià)局規(guī)定可以單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。
七、關(guān)于新農(nóng)合用藥目錄
1、二級(jí)以上新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合用藥目錄統(tǒng)一使用《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄（2005版）》。
2、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一使用由《陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄（2008版、試行）》、《國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》（2009版）》和《陜西省基本藥物增補(bǔ)目錄（試行）》（陜衛(wèi)藥發(fā)【2010】356號(hào)）共同組成的“全省新農(nóng)合報(bào)銷藥物目錄”。目錄所涉及藥物全部納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍。
八、關(guān)于單病種定額付費(fèi)的管理
單病種定額付費(fèi)的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)及管理按照《漢中市新農(nóng)合單病種定額付費(fèi)管理標(biāo)準(zhǔn)（2010版）》、市新農(nóng)合管委會(huì)辦公室、市衛(wèi)生局（漢合療辦發(fā)〔2010〕12號(hào)）《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)單病種定額付費(fèi)管理的意見(jiàn)》及（漢衛(wèi)發(fā)〔2010〕30號(hào)）《市衛(wèi)生局、市合療辦關(guān)于調(diào)整農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的通知》的要求執(zhí)行。
九、本方案從2011年 1 月 1日起執(zhí)行。
十、本方案由洋縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室負(fù)責(zé)解釋。
?
洋縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療2011年門診統(tǒng)籌
管 理 辦 法
第一章?? 總則
第一條? 為進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）制度，擴(kuò)大參合農(nóng)民的受益面，確保新農(nóng)合制度健康持續(xù)發(fā)展，根據(jù)省市有關(guān)文件要求，制定本辦法。
第二條? 新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌是指在新農(nóng)合基金中提取一定比例的資金，對(duì)參合農(nóng)民在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、規(guī)定的補(bǔ)償范圍內(nèi)門診費(fèi)用按一定比例補(bǔ)償?shù)闹贫取?
第三條? 門診統(tǒng)籌的基本原則：
（一）縣籌縣管、鄉(xiāng)鎮(zhèn)實(shí)施、鄉(xiāng)村直補(bǔ)。
（二）基金獨(dú)立、專戶管理、總額預(yù)算、定額包干，不跨年度，與大病統(tǒng)籌基金互不擠占。
（三）報(bào)銷實(shí)行單人設(shè)標(biāo)、比例補(bǔ)助、按戶封頂。
（四）基金使用以收定支、收支平衡、保障適度。
（五）實(shí)行門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出年度動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。
第二章? 組織管理
第四條? 鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦），在鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組和縣合療辦的領(lǐng)導(dǎo)下，履行以下職責(zé)：
（一）負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合統(tǒng)籌基金的管理和使用。
（二）負(fù)責(zé)參合農(nóng)民信息管理，建立本鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌補(bǔ)償臺(tái)賬，負(fù)責(zé)補(bǔ)償、公示等日常業(yè)務(wù)的管理經(jīng)辦工作。
（三）負(fù)責(zé)門診統(tǒng)籌的政策培訓(xùn)和宣傳工作。
（四）負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)村級(jí)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償資金的審核與撥付。
（五）負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)村級(jí)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)管理，門診統(tǒng)籌政策執(zhí)行的監(jiān)督檢查及服務(wù)協(xié)議的年度考核評(píng)價(jià)。
（六）負(fù)責(zé)相應(yīng)的配套服務(wù)及信息統(tǒng)計(jì)和反饋。
（七）完成縣合療辦交辦的其它工作任務(wù)。
第五條? 門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定，須嚴(yán)格執(zhí)行管理程序（管理細(xì)則另行制定）。
第三章??? 基金管理
第六條? 門診統(tǒng)籌基金占全年新農(nóng)合基金總量的20%，標(biāo)準(zhǔn)為每人每年30元。
第七條? 將特殊門診慢病納入門診統(tǒng)籌范圍，其中23元作為門診統(tǒng)籌報(bào)銷，7元作為門診慢性病報(bào)銷。
第八條? 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌基金實(shí)行總額預(yù)算、定額包干。按照本鄉(xiāng)鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)當(dāng)年參合人數(shù)預(yù)算該鄉(xiāng)鎮(zhèn)的門診統(tǒng)籌基金總量。
第九條? 該鄉(xiāng)鎮(zhèn)當(dāng)年的門診統(tǒng)籌基金總量確定后，超支不補(bǔ)。
第十條? 縣合療經(jīng)辦中心根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌基金年度預(yù)算總額，實(shí)行按月?lián)芨丁芸罱痤~與上一月的績(jī)效掛鉤，前一月的考核結(jié)果，作為下月?lián)芸钜罁?jù)。
第四章? 門診統(tǒng)籌的補(bǔ)償范圍
第十一條門診統(tǒng)籌補(bǔ)償暫限于農(nóng)民在參合鄉(xiāng)鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的合規(guī)費(fèi)用。
第十二條? 下列費(fèi)用（合規(guī)費(fèi)用）納入門診統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍：
（一）符合“全省新農(nóng)合報(bào)銷藥物目錄”規(guī)定的藥品費(fèi)用；
（二）在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)非住院的B超、心電圖、X線、化驗(yàn)等常規(guī)檢查費(fèi)用；
（三）診查及治療費(fèi)：注射費(fèi)（包括肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮試）、手術(shù)費(fèi)（包括門診手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、換藥費(fèi)）、灌腸、針灸、拔火罐等費(fèi)用；
第十三條? 下列情況不屬于門診統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍：
（一）縣境內(nèi)非門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非本鄉(xiāng)鎮(zhèn)的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；
（二）超出“全省新農(nóng)合報(bào)銷藥物目錄”之外的藥品費(fèi)用；
（三）與本疾病診斷治療無(wú)關(guān)的門診藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)；
（四）經(jīng)調(diào)查審核屬舞弊行為的門診醫(yī)療費(fèi)用；
（五）《洋縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》規(guī)定不予報(bào)銷的范圍。
第五章??? 基金補(bǔ)償
第十四條? 鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立以戶為單位的門診統(tǒng)籌補(bǔ)償臺(tái)賬，做到合療證、處方、補(bǔ)償?shù)怯洷怼⒀a(bǔ)償臺(tái)賬四相符。
第十五條? 參合農(nóng)民在指定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診實(shí)行“直通車”補(bǔ)償制度。
第十六條?? 補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：縣境內(nèi)村級(jí)按門診總合規(guī)費(fèi)用的50%補(bǔ)償，鄉(xiāng)鎮(zhèn)按門診總合規(guī)費(fèi)用的40%補(bǔ)償。
第十七條?? 參合農(nóng)民的補(bǔ)償實(shí)行單人定標(biāo)、按戶封頂。封頂線為家庭參合人數(shù)×28元。
第十八條?? 當(dāng)年新生兒隨參合母親在出生時(shí)至當(dāng)年12月31日可享受門診統(tǒng)籌補(bǔ)償，家庭門診封頂線相應(yīng)增加一個(gè)人份。
第十九條?? 門診統(tǒng)籌補(bǔ)償須提供的材料：
1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須堅(jiān)持“先驗(yàn)證，后補(bǔ)償”的原則。核驗(yàn)合療證、身份證（當(dāng)年隨母享受的新生兒須提供出生醫(yī)學(xué)證明）。
2、新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補(bǔ)償日志；
3、門診統(tǒng)籌專用處方。
第二十條?? 所有報(bào)銷材料須裝訂，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦負(fù)責(zé)保管，期限為3年。
第二十一條?? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償后，須在患者的《合作醫(yī)療證》享受補(bǔ)助欄如實(shí)登記，并由受益者在處方和登記表上審查填名確定，否則縣合療辦不予承認(rèn)。
第六章?? 基金結(jié)算
第二十二條? 鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦與本轄區(qū)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月結(jié)算一次報(bào)銷資金。
第二十三條?? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須提供的基金結(jié)算材料：
（一）門診統(tǒng)籌專用處方剪貼部分；
（二）相關(guān)的有效費(fèi)用票據(jù)；
（三）門診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)怯洷砑皡R總表；
（四）門診統(tǒng)籌補(bǔ)償統(tǒng)計(jì)（月、季）報(bào)表；
（五）門診統(tǒng)籌補(bǔ)償資金結(jié)算申請(qǐng)表。
第二十四條? 縣合療經(jīng)辦中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦實(shí)行按月結(jié)算、當(dāng)年決算。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦須按月、季度、半年、年上報(bào)相關(guān)報(bào)表，在本年度12月10日前上報(bào)決算報(bào)告。
第七章?? 醫(yī)療服務(wù)管理
第二十五條? 門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須按新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補(bǔ)償項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)、新農(nóng)合基本用藥目錄及價(jià)格、補(bǔ)償程序等在醒目位置予以公示，接受社會(huì)監(jiān)督，確保補(bǔ)償?shù)墓_、公平、公正。
第二十六條?? 縣合療經(jīng)辦中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級(jí)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年度簽訂《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，詳盡確定服務(wù)內(nèi)容及相關(guān)要求，逐級(jí)考核評(píng)價(jià)，結(jié)果作為基金撥付和結(jié)算依據(jù)。
第二十七條?? 鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用控制的管理，采取有效措施，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提高醫(yī)療質(zhì)量。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?jiǎn)未伍T診費(fèi)用不超過(guò)40元，村衛(wèi)生室單次門診費(fèi)用不超過(guò)30元，門診帶藥量不大于3天量。
第二十八條?? 門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格使用《陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄（2008版）》《國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》和《陜西省基本藥物增補(bǔ)目錄（試行）》所共同組成的“全省新農(nóng)合報(bào)銷藥物目錄”。
第二十九條?? 各門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品必須招標(biāo)采購(gòu)或統(tǒng)一配送、統(tǒng)一價(jià)格、統(tǒng)一管理。
第三十條?? 門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診患者須填寫統(tǒng)一規(guī)定的門診統(tǒng)籌專用日志，詳細(xì)記錄就診及補(bǔ)償情況。門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診復(fù)診率和村轉(zhuǎn)鄉(xiāng)轉(zhuǎn)診率必須控制在20%以內(nèi)。
第八章?? 監(jiān)督及獎(jiǎng)懲
第三十一條?? 縣合療辦定期隨機(jī)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦及各門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，年度對(duì)《服務(wù)協(xié)議》完成情況進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。
第三十二條?? 鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合管理領(lǐng)導(dǎo)小組和鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦負(fù)責(zé)本轄區(qū)（包括定點(diǎn)村衛(wèi)生室）門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查與指導(dǎo)及考評(píng)。
第三十三條? 鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療經(jīng)辦人員在補(bǔ)償工作中，因失職造成合作醫(yī)療基金損失的；弄虛作假、徇私舞弊、合伙套取合作醫(yī)療基金的；在監(jiān)督、調(diào)查、走訪、核實(shí)過(guò)程中，敷衍塞責(zé)，造成合作醫(yī)療基金損失的；擅自批準(zhǔn)不屬合作醫(yī)療報(bào)銷項(xiàng)目，造成合作醫(yī)療基金損失的及其它違反合作醫(yī)療管理規(guī)定者，由縣合療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同縣衛(wèi)生局責(zé)令其改正，并視其情節(jié)輕重，對(duì)直接責(zé)任人給予一定的行政處分和經(jīng)濟(jì)處罰，必要時(shí)予以解聘。
第三十四條? 對(duì)合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員將未參合人員的醫(yī)療費(fèi)列入?yún)⒑先藛T報(bào)銷的；肆意分解大處方，進(jìn)行分次報(bào)銷的；虛掛病例騙取合作醫(yī)療基金的；故意截留病人，不及時(shí)轉(zhuǎn)診導(dǎo)致不良后果的；違反合作醫(yī)療管理規(guī)定，放寬補(bǔ)償政策標(biāo)準(zhǔn)的；《合作醫(yī)療門診補(bǔ)償?shù)怯泤R總表》和“處方”等文書不按規(guī)定填寫或書寫不規(guī)范，不按規(guī)定操作，造成核報(bào)困難的；其他違反合作醫(yī)療管理規(guī)定者，由縣合療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)視情節(jié)輕重，分別給予通報(bào)批評(píng)、違約處罰、取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的處罰。
第三十五條? 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民將本人新型合作醫(yī)療證件借給他人使用的以及其它違反新型合作醫(yī)療管理規(guī)定的，縣級(jí)合療管理經(jīng)辦部門應(yīng)責(zé)令其退回已發(fā)生的費(fèi)用并停止當(dāng)年其享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌待遇。
第三十六條?? 嚴(yán)格執(zhí)行公示制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦每月公示本鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌補(bǔ)償基金使用情況，各門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月公示醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌補(bǔ)償情況和補(bǔ)償總額，接受群眾監(jiān)督。
第三十七條?? 建立舉報(bào)投訴制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦須對(duì)外公布投訴電話，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立舉報(bào)箱，對(duì)投訴事項(xiàng)要及時(shí)予以調(diào)查、處理和回復(fù)，并將結(jié)果上報(bào)縣合療辦。
第三十八條?? 對(duì)在新農(nóng)合門診統(tǒng)籌工作中做出優(yōu)異成績(jī)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。
第三十九條? 有下列情形之一者，由縣衛(wèi)生行政管理部門、紀(jì)檢監(jiān)察部門視其情節(jié)輕重，分別給予通報(bào)批評(píng)、1-3倍的經(jīng)濟(jì)處罰、取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的處理。構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。
（一）未實(shí)行直通車報(bào)銷的；
（二）將未參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)納入補(bǔ)償?shù)模?
（三）未執(zhí)行公示制度的；
（四）不如實(shí)或不填寫合療證門診補(bǔ)償?shù)怯洠患皶r(shí)在門診統(tǒng)籌臺(tái)賬上下賬，造成錯(cuò)報(bào)、重報(bào)、多報(bào)的；
（五）不嚴(yán)格執(zhí)行門診統(tǒng)籌補(bǔ)償規(guī)定的；
（六）弄虛作假騙取新農(nóng)合基金的；
（七）其它違反新農(nóng)合管理規(guī)定的。
第四十條?? 參加新農(nóng)合的農(nóng)民有下列行為之一者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦應(yīng)追回已發(fā)生的補(bǔ)償費(fèi)用，并停止其家庭所有成員當(dāng)年享受新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補(bǔ)償待遇。
（一）將本人合作醫(yī)療證件借給他人使用的；
（二）弄虛作假騙取合療基金的；
（三）其它違反新農(nóng)合管理規(guī)定的。
第九章?? 附? 則
第四十一條? 本辦法自2011年1月1日起施行
第四十二條? 本辦法由縣合療辦負(fù)責(zé)解釋。
?
洋縣新農(nóng)合2011年特殊慢性病門診治療限額報(bào)銷管理辦法
為規(guī)范新農(nóng)合特殊慢性病門診治療限額報(bào)銷管理，進(jìn)一步擴(kuò)大新農(nóng)合受益面，根據(jù)省、市有關(guān)規(guī)定制定本辦法。
一、報(bào)銷病種
本辦法所指的特殊慢性病，是指病程遷延，費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，需常年不間斷地治療的慢性疾病。暫定以下10種：
1、特殊慢性病Ⅰ類
⑴尿毒癥三期腎透析;
⑵惡性腫瘤放、化療
⑶各類器官移植后用藥；
⑷白血病
2、特殊慢性病Ⅱ類
⑴老慢支；
⑵心腦血管疾病康復(fù)期；
⑶糖尿病伴并發(fā)癥；
⑷精神病；
⑸肺結(jié)核輔助用藥；
⑹頸椎腰椎增生。
二、特殊慢性病的診斷
本辦法所涉及特殊慢性病的診斷，由二級(jí)以上醫(yī)院作出（其中精神病由專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出，結(jié)核病診斷依據(jù)〈結(jié)核病歸口管理辦法〉由洋縣疾病預(yù)防控制中心做出）。
三、特殊慢病門診定額報(bào)銷的申請(qǐng)
㈠提交的資料：二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、門診病歷、輔助檢查報(bào)告單（化驗(yàn)單、影像資料等）、合作醫(yī)療證、戶口本、身份證、照片（患者近期免冠正面二寸）。
㈡申請(qǐng)的程序：申請(qǐng)者持合療證、戶口本、身份證、特殊慢病治療原始資料（診斷證明、檢查單等）先到戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府領(lǐng)取并填寫《洋縣新農(nóng)合特殊慢病門診治療限額報(bào)銷申請(qǐng)登記表》，村委會(huì)簽署審查意見(jiàn)、蓋章后，到戶口所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府進(jìn)行初審登記并簽署意見(jiàn)蓋章后，將申請(qǐng)表與診治原始資料一并裝入檔案袋，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦統(tǒng)一報(bào)縣新農(nóng)合經(jīng)辦中心審批。為了便于管理，2011年度享受特殊慢病報(bào)銷的指標(biāo)根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合情況以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位劃分，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦要本著總額控制、定額補(bǔ)助、實(shí)事求是的原則，保證轄區(qū)內(nèi)特殊慢病患者得到有效診治。轄區(qū)年度內(nèi)指標(biāo)要嚴(yán)格掌握，超支不予補(bǔ)充。
㈢申請(qǐng)的審批：縣合療辦成立新農(nóng)合特殊慢病門診治療限額報(bào)銷管理小組，負(fù)責(zé)受理申請(qǐng)、相關(guān)資料并對(duì)資料的真實(shí)性、合法性、有效性進(jìn)行審核。審核符合規(guī)定的申請(qǐng)表由縣合療辦簽署意見(jiàn)并蓋章登記后以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位返還至各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。（以備報(bào)銷時(shí)核對(duì)后隨同報(bào)銷資料一并上報(bào)縣合療辦）
㈣審批時(shí)限及公示：特殊慢性病門診治療的審批登記于每年第一季度進(jìn)行，逾期不予辦理。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院于第二季度初將縣合療辦批準(zhǔn)登記享受報(bào)銷的名單進(jìn)行公示，公示時(shí)間不少于7天。
四、報(bào)銷的管理
㈠報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
1、符合本文規(guī)定的特殊慢性病患者從審批之日起所發(fā)生的門診治療費(fèi)用實(shí)行年度限額報(bào)銷的辦法。
2、特殊慢性病Ⅰ類的最高報(bào)銷限額為3000元/人/年，Ⅱ類中老慢支、心血管疾病康復(fù)期、糖尿病伴并發(fā)癥、精神病報(bào)銷最高限額為600元/人/年；肺結(jié)核輔助治療、頸腰椎增生報(bào)銷最高限額為450元/人/年。
3、特殊慢性病Ⅰ類患者當(dāng)年門診費(fèi)用在3000元以下的，據(jù)實(shí)報(bào)銷；超過(guò)3000元的，最高報(bào)銷3000元。特殊慢性病Ⅱ類中限額600元的，當(dāng)年門診費(fèi)用在600元以下的，據(jù)實(shí)報(bào)銷；超過(guò)600元的，最高報(bào)銷600元。特殊慢病Ⅱ類中限額450元的，當(dāng)年門診費(fèi)用在450元以下的，據(jù)實(shí)報(bào)銷；超過(guò)450元的最高報(bào)銷450元。
4、參合患者同一年度特殊慢性病門診治療限額報(bào)銷之后，如因同一種病種住院治療的，則在住院報(bào)銷中扣除已享受的特殊慢性病門診治療限額報(bào)銷費(fèi)用；同一年度的住院報(bào)銷、特殊慢性病門診治療限額報(bào)銷合計(jì)不得突破年封頂線30000元；同一患者同時(shí)患本文規(guī)定的多種慢病者，只能申請(qǐng)享受一種慢病限額報(bào)銷。
㈡報(bào)銷辦法
1、申請(qǐng)?zhí)厥饴圆￠T診治療限額報(bào)銷的參合者，應(yīng)當(dāng)?shù)揭患?jí)以上（包括一級(jí)）新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診治療（結(jié)核病在洋縣疾控中心治療），各鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在為患者診治的同時(shí)要為其建立健康檔案。費(fèi)用個(gè)人先墊付，之后于年度第四季度憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的有效票據(jù)、專用處方（報(bào)銷聯(lián)）到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理報(bào)銷手續(xù)。
2、特殊慢病報(bào)銷以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一受理，受理時(shí)間為第四季度。審核結(jié)束的資料于第四季度按月報(bào)送縣合療辦。
3、縣合療辦于第四季度按月復(fù)審所有特殊慢病資料，復(fù)審結(jié)束后于次月將合規(guī)報(bào)銷費(fèi)用撥付轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。年度內(nèi)審批登記的慢病患者僅限于年度內(nèi)享受定額報(bào)銷，跨年度不予受理。
㈢報(bào)銷范圍
醫(yī)學(xué)上認(rèn)為治療所患特殊慢性病所需要的血液透析、放療、化療、高壓氧等特殊治療費(fèi)用；《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》（2005年版）范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用等。《漢中市新農(nóng)合不予報(bào)銷費(fèi)用的項(xiàng)目》（2008年版）所列項(xiàng)目、《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》（2005版）之外的藥品費(fèi)用、并非治療所患特殊慢性病所需要的費(fèi)用等不予報(bào)銷。
新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在給特殊慢性病患者用藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循：同類口服藥，單一病種原則上為二種，最多不超過(guò)三種，合并癥狀用藥不超過(guò)四種。
五、違規(guī)處理
違反特殊慢性病門診治療限額報(bào)銷政策謀取不當(dāng)利益者，追回所報(bào)銷費(fèi)用，構(gòu)成犯罪的，依法嚴(yán)肅處理；是特殊慢性病患者或親屬的，取消其特殊慢性病門診治療限額報(bào)銷待遇；是新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，取消其新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
本辦法自2011年1月1日起施行，由洋縣新農(nóng)合管委會(huì)辦公室負(fù)責(zé)解釋，之前與之不一致者，一律廢止。