??? 安徽省馬鞍山市醫(yī)保部門(mén)不斷探索現(xiàn)代信息技術(shù)手段在醫(yī)保基金監(jiān)管工作中的場(chǎng)景應(yīng)用，以大數(shù)據(jù)、人工智能等數(shù)字技術(shù)賦能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智慧監(jiān)管，著力探索以遠(yuǎn)程監(jiān)管、移動(dòng)監(jiān)管、預(yù)警防控為特征的非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，推行構(gòu)建非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管為主、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管為輔的監(jiān)管新模式，筑穩(wěn)筑牢貫穿醫(yī)保基金支付全流程、全費(fèi)用的數(shù)字監(jiān)管防護(hù)堤。
??? 一是緊扣“廣”和“深”，實(shí)施數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)違規(guī)“病灶”。落地實(shí)施大數(shù)據(jù)支撐平臺(tái)和第三方數(shù)據(jù)篩查兩個(gè)項(xiàng)目，解決面對(duì)海量醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)監(jiān)管人手“捉襟見(jiàn)肘”難題，通過(guò)實(shí)時(shí)準(zhǔn)確獲取醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算數(shù)據(jù)和多項(xiàng)動(dòng)態(tài)監(jiān)管指標(biāo)，運(yùn)用規(guī)則庫(kù)、知識(shí)庫(kù)和智能監(jiān)管子系統(tǒng)對(duì)結(jié)算數(shù)據(jù)綜合分析，清洗篩查違規(guī)數(shù)據(jù)，深入挖掘、精準(zhǔn)鎖定騙保對(duì)象和問(wèn)題，推動(dòng)監(jiān)管方式向精準(zhǔn)化、智能化轉(zhuǎn)變，2024年以來(lái)共追回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金（含行政罰款）2452.21萬(wàn)元。
??? 二是緊扣“銷(xiāo)”和“結(jié)”，通過(guò)實(shí)時(shí)傳輸打通數(shù)據(jù)“壁壘”。實(shí)施定點(diǎn)藥店“進(jìn)銷(xiāo)存”系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)直接對(duì)接，打破兩者間的“數(shù)據(jù)壁壘”，通過(guò)實(shí)時(shí)掌握藥店進(jìn)銷(xiāo)存數(shù)據(jù)變化情況，當(dāng)藥店某種藥品庫(kù)存數(shù)小于銷(xiāo)售數(shù)時(shí)，醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)不予結(jié)算，保證醫(yī)保基金合理支出，規(guī)范藥店藥品銷(xiāo)售行為，目前全市范圍內(nèi)所有定點(diǎn)零售藥店已實(shí)現(xiàn)“進(jìn)銷(xiāo)存”系統(tǒng)和醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)直接對(duì)接，我局依此申請(qǐng)了“醫(yī)保零售藥店進(jìn)銷(xiāo)存管理系統(tǒng)”計(jì)算機(jī)軟件著作權(quán)登記證書(shū)。
??? 三是緊扣“采”和“用”，開(kāi)展信息采集根治倒賣(mài)“頑疾”。為實(shí)現(xiàn)藥品全鏈條透明流轉(zhuǎn)，根治藥品倒賣(mài)、串換行為，全量采集上傳醫(yī)保藥品追溯碼數(shù)據(jù)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析打破藥品生產(chǎn)、流通、使用等生命周期各環(huán)節(jié)的信息藩籬，目前已實(shí)現(xiàn)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)100%接入和100%信息采集覆蓋，上傳有效數(shù)據(jù)950萬(wàn)條。同時(shí)致力拓展醫(yī)保基金監(jiān)管追溯信息場(chǎng)景應(yīng)用，建設(shè)線上醫(yī)保購(gòu)藥平臺(tái)系統(tǒng)，探索“進(jìn)銷(xiāo)存”管理和藥品追溯碼歸集工作的有機(jī)結(jié)合，通過(guò)創(chuàng)新零售藥店“進(jìn)銷(xiāo)存”管理模式以及監(jiān)管規(guī)則進(jìn)行違規(guī)數(shù)據(jù)篩查，防止醫(yī)保藥品的串換售賣(mài)。
??? 四是緊扣“快”和“細(xì)”，上線智能巡查破解掛床“難題”。積極推動(dòng)醫(yī)保基金行政監(jiān)管執(zhí)法線上系統(tǒng)建設(shè)，聚焦虛假、掛床住院的監(jiān)管難題，啟動(dòng)相關(guān)業(yè)務(wù)模塊研發(fā)，探索與按床日付費(fèi)機(jī)制相適應(yīng)的基金監(jiān)管機(jī)制，落地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)智能巡查服務(wù)項(xiàng)目，瞄準(zhǔn)掛床住院開(kāi)展智能巡查，通過(guò)在醫(yī)院部署巡查終端，采用人臉識(shí)別等技術(shù)，智能化打擊虛假住院、掛床住院等欺詐騙保行為，自平臺(tái)10月份運(yùn)行以來(lái)，已對(duì)全市29家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1300余人次住院情況開(kāi)展核查。