社會(huì)各界人士：
??? 為嚴(yán)厲打擊欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，切實(shí)解決醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理中群眾反映強(qiáng)烈的突出問題，華鎣市醫(yī)療保障局從即日起至今年12月底，在全市范圍內(nèi)開展醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治工作。現(xiàn)面向社會(huì)公開征集醫(yī)保基金管理突出問題線索，有關(guān)事項(xiàng)公告如下：
??? 一、舉報(bào)內(nèi)容
??? （一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為
??? 1.虛構(gòu)“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為；
??? 2.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名就醫(yī)、虛假住院，隱瞞及捏造病情偽造醫(yī)學(xué)文書、檢驗(yàn)報(bào)告、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等騙取醫(yī)保基金；
??? 3.拉攏誘導(dǎo)參保人虛假住院，特別是超長住院、頻繁住院、結(jié)隊(duì)住院、醫(yī)患合謀騙取醫(yī)保基金；
??? 4.收集醫(yī)保憑證空刷套刷；
??? 5.通過免費(fèi)接送、包吃包住、返現(xiàn)回扣等方式誘導(dǎo)參保人（尤其是困難群眾）虛假就醫(yī)；
??? 6.過度診療、重復(fù)收費(fèi)、分解住院、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、打包（捆）收費(fèi)、截留藥品耗材、串換醫(yī)療項(xiàng)目或藥品耗材等違規(guī)行為；
??? 7.無資質(zhì)人員冒名違法開展診療活動(dòng)；
??? 8.出借醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)為非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)代刷醫(yī)保卡；
??? 9.藥品、高值耗材集中采購中的違法違規(guī)行為，包括但不限于虛報(bào)低報(bào)集采藥械需求量、無正當(dāng)理由超過規(guī)定要求使用高價(jià)非中選產(chǎn)品、不按規(guī)定通過監(jiān)管平臺(tái)結(jié)算藥品耗材款項(xiàng)等；
??? 10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員其他違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為。
??? （二）定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)行為
??? 1.有組織地套取醫(yī)保基金；
??? 2.留存參保人醫(yī)保憑證或以購藥名義空刷套刷醫(yī)保卡、醫(yī)保憑證；
??? 3.無處方或虛擬處方、偽造變?cè)焯幏健⒒ヂ?lián)網(wǎng)首診、違規(guī)流轉(zhuǎn)處方銷售藥品耗材；
??? 4.誘導(dǎo)協(xié)助他人違規(guī)購藥、將保健品等串換成醫(yī)保藥品、耗材等；
??? 5.參與或協(xié)助倒賣“回流藥”；
??? 6.盜刷、冒用參保人員醫(yī)療保障身份憑證，上傳虛假醫(yī)保結(jié)算信息的；
??? 7.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、暫停協(xié)議機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬和費(fèi)用結(jié)算服務(wù)的；
??? 8.采取不正當(dāng)方式招攬、誘導(dǎo)參保人購藥的；
??? 9.定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為。
??? （三）職業(yè)騙保人和參保人員違法違規(guī)行為
??? 1.非參保人員騙取醫(yī)保資格或協(xié)助非參保人員騙取醫(yī)保資格；
??? 2.誘導(dǎo)參保人參與騙保；
??? 3.非法收集參保人醫(yī)保信息虛假報(bào)銷或盜刷套現(xiàn)；
??? 4.協(xié)助醫(yī)藥機(jī)構(gòu)組織參保人員虛假報(bào)銷或盜刷套現(xiàn)；
??? 5.轉(zhuǎn)賣倒賣醫(yī)保藥品；
??? 6.冒用他人醫(yī)保憑證就醫(yī)購藥，或轉(zhuǎn)借醫(yī)保憑證供他人使用；
??? 7.偽造、變?cè)臁⑼扛尼t(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、電子信息等材料虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等騙取醫(yī)保基金；
??? 8.重復(fù)享受醫(yī)保待遇，或通過轉(zhuǎn)賣藥品、接受返現(xiàn)等非法獲利；
??? 9.與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)串通虛構(gòu)消費(fèi)記錄套取醫(yī)保基金。
??? （四）醫(yī)保部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員違法違規(guī)行為
??? 1.貪污、侵占、挪用醫(yī)保基金；
??? 2.內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)保基金或串通一氣對(duì)抗調(diào)查；
??? 3.利用“兩定”機(jī)構(gòu)資格準(zhǔn)入、資金撥付等以權(quán)謀私、貪污受賄；
??? 4.違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用造成基金損失，違規(guī)拖欠定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用等；
??? 二、線索征集方式
??? 1.舉報(bào)電話：0826-4690565（受理時(shí)間：工作日[上午：8：30-12：00，下午：14：30-18：00]）
??? 2.郵寄地址：華鎣市雙河街道紅星四路18號(hào)（華鎣市醫(yī)療保障局409辦公室）。（請(qǐng)?jiān)谛欧馍献⒚鳌搬t(yī)保基金專項(xiàng)整治線索舉報(bào)”字樣）
??? 三、舉報(bào)須知
??? 1.舉報(bào)人應(yīng)本著實(shí)事求是的原則，如實(shí)反映問題線索，對(duì)所提供材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。捏造、歪曲事實(shí)、誣告陷害他人的，依法承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。
??? 2.鼓勵(lì)舉報(bào)人提供詳細(xì)的線索信息，包括違法違規(guī)行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、涉及人員、具體事項(xiàng)、相關(guān)證據(jù)等，以便于調(diào)查核實(shí)。
??? 3.醫(yī)保部門將對(duì)舉報(bào)人的信息嚴(yán)格保密，依法保護(hù)舉報(bào)人的合法權(quán)益。對(duì)舉報(bào)屬實(shí)的，按照相關(guān)規(guī)定給予舉報(bào)人一定的獎(jiǎng)勵(lì)。
??? 4.對(duì)不屬于本次專項(xiàng)整治范圍的舉報(bào)線索，醫(yī)保部門將按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理或移交有關(guān)部門。
??? 5.對(duì)惡意誣告、打擊報(bào)復(fù)的，依法追究法律責(zé)任。
??? 歡迎社會(huì)各界積極參與醫(yī)保基金監(jiān)管，踴躍提供醫(yī)保基金管理突出問題線索。讓我們共同努力，維護(hù)醫(yī)保基金安全，保障廣大參保人員的合法權(quán)益。
華鎣市醫(yī)療保障局
2025年6月5日