??? 一、起草背景
??? 2022年，人力資源社會(huì)保障部辦公廳印發(fā)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程，對于加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)提出了明確要求。2024年我省工傷保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)基金省級統(tǒng)收統(tǒng)支，為構(gòu)建完整全面的省級統(tǒng)籌框架，按照“六統(tǒng)一”要求，需要統(tǒng)一全省工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理，對出臺工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理辦法提出了更明確的要求。此外，全省各地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對于協(xié)議機(jī)構(gòu)的管理雖然積累了一些經(jīng)驗(yàn)，但還存在流程、服務(wù)、監(jiān)督、考核等方面不統(tǒng)一、各自為政的突出問題，需要從制度層面對協(xié)議機(jī)構(gòu)管理進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。
??? 二、出臺過程
??? 為更好地推進(jìn)工傷保險(xiǎn)事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，進(jìn)一步提高工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理水平，2024年開始，省人力資源和社會(huì)保障廳開始調(diào)研了解全省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療協(xié)議機(jī)構(gòu)情況和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的實(shí)際需求，學(xué)習(xí)借鑒兄弟省份有關(guān)政策文件，并到廣東等地實(shí)地調(diào)研學(xué)習(xí)，2024年底起草了《辦法（草案）》。2025年初，在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，形成了《辦法（征求意見稿）》。2025年4-5月，先后多次征求各地人社部門和社保經(jīng)辦部門及服務(wù)對象意見建議，2025年6月征求省直有關(guān)部門意見后修改完善形成《辦法（審議稿）》并經(jīng)河南省人力資源和社會(huì)保障廳2025年第11次黨組會(huì)議研究通過。
??? 《辦法》起草過程中重點(diǎn)把握三個(gè)方面：一是保障工傷職工權(quán)益。通過嚴(yán)格評估考核，規(guī)范協(xié)議機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，讓工傷職工享受到更加優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置服務(wù)，切實(shí)保障工傷職工的合法權(quán)益。二是確保工傷保險(xiǎn)基金安全。通過嚴(yán)格申請條件、強(qiáng)化協(xié)議管理、改進(jìn)就醫(yī)和結(jié)算管理、完善考核監(jiān)督機(jī)制，有效防范工傷保險(xiǎn)基金不合理支出和欺詐風(fēng)險(xiǎn)，確保工傷保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行。三是促進(jìn)工傷保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展。通過規(guī)范工傷保險(xiǎn)醫(yī)療協(xié)議機(jī)構(gòu)評估考核、就醫(yī)和結(jié)算管理，進(jìn)一步完善全省工傷保險(xiǎn)服務(wù)體系，提高工傷保險(xiǎn)管理水平，推動(dòng)工傷保險(xiǎn)事業(yè)健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展，更好地適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展需要。
??? 三、主要內(nèi)容
??? 《辦法（審議稿）》共七章五十三條，分總則、協(xié)議機(jī)構(gòu)管理、目錄管理、就醫(yī)管理、結(jié)算管理、監(jiān)督管理和附則。
??? 第一章“總則”：包括目的及依據(jù)、適用范圍、職責(zé)分工和醫(yī)療專家選聘等方面?！掇k法》適用于我省行政區(qū)域內(nèi)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)的申請與確定、協(xié)議簽訂與管理、就醫(yī)結(jié)算等事項(xiàng)。工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行協(xié)議管理，對省、市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在協(xié)議機(jī)構(gòu)管理中應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)進(jìn)行具體劃分。工傷職工就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行統(tǒng)一管理、分級負(fù)責(zé)原則。建立河南省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療專家?guī)欤瑸閰f(xié)議機(jī)構(gòu)評估、監(jiān)督考核、費(fèi)用審核提供技術(shù)支撐。
??? 第二章“協(xié)議機(jī)構(gòu)管理”：包括協(xié)議機(jī)構(gòu)的基本條件、申請材料、不予受理的情形、評估程序、綜合考核等事項(xiàng)。《辦法》明確工傷保險(xiǎn)醫(yī)療協(xié)議機(jī)構(gòu)實(shí)行屬地管理，全省互聯(lián)互認(rèn)。對協(xié)議機(jī)構(gòu)的基本條件、需提交的申請材料作出具體規(guī)定，將是否具備聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件納入?yún)f(xié)議機(jī)構(gòu)基本條件。《辦法》對協(xié)議機(jī)構(gòu)評估工作組成人員、評估程序、評估標(biāo)準(zhǔn)、評估結(jié)果、退出機(jī)制等進(jìn)行了規(guī)范。
??? 第三章“目錄管理”：明確工傷治療應(yīng)當(dāng)符合工傷保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和輔助器具配置目錄規(guī)定?！掇k法》明確了基金不予支付的5種診療項(xiàng)目，對醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付但確需工傷保險(xiǎn)基金支付的個(gè)案性項(xiàng)目和通用性項(xiàng)目分別提出了解決方案。
??? 第四章“就醫(yī)管理”：包括首發(fā)傷治療、信息核實(shí)、備案管理、轉(zhuǎn)診流程等?！掇k法》對工傷職工可能涉及到的急救搶救、省外受傷治療、工傷康復(fù)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等情形的就醫(yī)流程作了明確規(guī)定?！掇k法》明確工傷保險(xiǎn)醫(yī)療協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》，如實(shí)記錄事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)及原因，明確記載受傷害部位，出具診斷證明書。
??? 第五章“結(jié)算管理”：包括聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、費(fèi)用審核撥付、醫(yī)療費(fèi)結(jié)算原則、住院病房床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等?！掇k法》明確了工傷醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)通過聯(lián)網(wǎng)結(jié)算方式支付；因急救搶救在非醫(yī)療協(xié)議機(jī)構(gòu)治療及其他特殊原因無法進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，采取手工報(bào)銷方式結(jié)算相關(guān)費(fèi)用?！掇k法》還明確了工傷職工省內(nèi)跨參保地就醫(yī)和跨省就醫(yī)住院費(fèi)用結(jié)算辦法。為維護(hù)基金安全，《辦法》明確了10種工傷職工醫(yī)療費(fèi)用工傷保險(xiǎn)基金不予支付的情形。
??? 第六章“監(jiān)督管理”：包括監(jiān)督主體、監(jiān)督方式、停止享受待遇情形和處罰舉措。《辦法》明確了工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作應(yīng)主動(dòng)接受各級紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)監(jiān)督。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，建立工傷職工就醫(yī)投訴受理渠道，及時(shí)受理投訴并將處理結(jié)果告知投訴人。對于工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)違規(guī)行為，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采取約談、限期整改、暫停撥付費(fèi)用、解除協(xié)議等措施進(jìn)行違約處理。
??? 第七章“附則”：明確了協(xié)議機(jī)構(gòu)管理細(xì)則和協(xié)議文本以及經(jīng)辦細(xì)則的制定主體、糾紛處理、解釋主體和施行日期等。