各設(shè)區(qū)市及昆山、泰興、沭陽縣（市）衛(wèi)生健康（衛(wèi)生計生）委，省管中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)：
《江蘇省中醫(yī)醫(yī)院評審辦法》已經(jīng)委主任辦公會審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
江蘇省衛(wèi)生健康委員會
2019年2月2日
江蘇省中醫(yī)醫(yī)院評審辦法
第一章?總? 則
第一條?為促進我省中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，下同）保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色、規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，進一步統(tǒng)籌利用醫(yī)療資源、強化中醫(yī)醫(yī)院管理、提升綜合服務(wù)水平，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)和國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》等規(guī)范性文件，制定本辦法。
第二條?本辦法所稱的中醫(yī)醫(yī)院評審是指根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院基本標準和中醫(yī)醫(yī)院評審標準，中醫(yī)藥主管部門對中醫(yī)醫(yī)院規(guī)劃設(shè)置級別的功能任務(wù)完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等次的過程。
中醫(yī)醫(yī)院級別不屬于本辦法中醫(yī)醫(yī)院評審的范圍。
第三條?中醫(yī)醫(yī)院評審包括醫(yī)院自評自建、周期性評審和不定期重點檢查，周期為4年。
醫(yī)院自評自建是指醫(yī)院對內(nèi)部管理開展自我評價和持續(xù)改進。周期性評審是指中醫(yī)藥主管部門在評審期滿時對中醫(yī)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、人才隊伍、教學(xué)科研、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、黨組織建設(shè)及其他執(zhí)業(yè)活動進行的綜合評審。不定期重點檢查是指中醫(yī)藥主管部門在評審周期內(nèi)適時對中醫(yī)醫(yī)院進行的檢查和抽查。
第四條?全省依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的各級各類中醫(yī)醫(yī)院均應(yīng)當遵照本辦法參加評審。
第五條?中醫(yī)醫(yī)院評審堅持政府主導(dǎo)、分級負責(zé)、依靠專家、公平公正的原則和以評促建、以評促改、以評促廉、以評促效、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞中醫(yī)特色、療效、質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心的理念。
第六條?省中醫(yī)藥主管部門結(jié)合我省中醫(yī)藥政策及工作實際，在國家制定的評審標準不變的前提下，遵循“內(nèi)容可增不減，標準可升不降”的原則，制定附加條款，并報國家中醫(yī)藥管理局備案核準后執(zhí)行。
第七條?逐步建立以醫(yī)院自評自建為基礎(chǔ)，以醫(yī)院數(shù)據(jù)監(jiān)測、現(xiàn)場評審、專科評估等為主要內(nèi)容，行政主管部門、醫(yī)院、專門機構(gòu)和社會多元評價相結(jié)合的醫(yī)院評審制度。通過中醫(yī)醫(yī)院評審，促進構(gòu)建目標明確、布局合理、中醫(yī)特色突出、中醫(yī)療效顯著、服務(wù)功能完善的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系，對中醫(yī)醫(yī)院實行科學(xué)化、規(guī)范化、標準化的分級管理。
第二章?評審權(quán)限與組織
第八條?中醫(yī)藥主管部門負責(zé)研究制定中醫(yī)醫(yī)院評審的政策；建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度、工作紀律和回避制度等；加強對評審工作的管理，確保評審質(zhì)量。
省中醫(yī)藥主管部門領(lǐng)導(dǎo)、組織全省的中醫(yī)醫(yī)院評審工作；制定、修訂評審標準和工作程序；研究全省中醫(yī)醫(yī)院評審工作的重大事項。
設(shè)區(qū)市中醫(yī)藥主管部門根據(jù)評審權(quán)限負責(zé)轄區(qū)內(nèi)的中醫(yī)醫(yī)院評審工作。
第九條?各級中醫(yī)藥主管部門應(yīng)當按照評審權(quán)限組建醫(yī)院評審委員會（以下簡稱評委會），評委會下設(shè)辦公室。評委會是各地中醫(yī)醫(yī)院評審專業(yè)性組織，在所屬中醫(yī)藥主管部門領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，中醫(yī)藥主管部門應(yīng)當加強對評委會的監(jiān)督與管理。
三級中醫(yī)醫(yī)院的評審由省中醫(yī)藥主管部門組建的評委會負責(zé)具體實施。二級和一級中醫(yī)醫(yī)院的評審由設(shè)區(qū)市中醫(yī)藥主管部門組建的評委會負責(zé)具體實施。
第十條?評委會在中醫(yī)藥主管部門領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)以下工作：
（一）對中醫(yī)醫(yī)院評審政策、措施、評審辦法和程序等提出建議，為中醫(yī)藥主管部門決策提供依據(jù)；?
（二）在授權(quán)范圍內(nèi)具體組織開展評審的技術(shù)性工作，提出評審結(jié)論建議；
（三）參與組建和管理評審專家?guī)欤_展評審專家的培訓(xùn)工作；
（四）對下級評委會評審工作進行指導(dǎo)，實行評審質(zhì)量控制；
（五）完成中醫(yī)藥主管部門交辦的其他相關(guān)任務(wù)。
評委會辦公室負責(zé)組織協(xié)調(diào)落實評審和總結(jié)評審情況等日常工作。
第十一條?評委會委員主要由中醫(yī)醫(yī)院管理、醫(yī)療、護理、醫(yī)技、教育、科研、財務(wù)、行風(fēng)管理、黨組織建設(shè)等方面有一定工作經(jīng)驗的管理人員和專家組成。
評委會委員由中醫(yī)藥主管部門在中醫(yī)醫(yī)院、醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)機構(gòu)、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、社會評估機構(gòu)等推薦的基礎(chǔ)上遴選聘任，原則上每4年聘任一次。在職政府行政部門人員不得在評委會中任職、兼職。
評委會設(shè)主任委員1名，副主任委員、常務(wù)委員、委員若干人。主任委員、副主任委員、常務(wù)委員由中醫(yī)藥主管部門提名，全體委員選舉產(chǎn)生，原則上每4年選舉一次。
第十二條?評委會委員應(yīng)當具備以下條件：
（一）堅持原則，公道正直，清廉無私，嚴守紀律；
（二）熱愛中醫(yī)醫(yī)院管理工作；
（三）具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)或者曾任主任科員以上行政職務(wù)；?
（四）有15年以上醫(yī)療衛(wèi)生行政管理或者專業(yè)技術(shù)工作經(jīng)歷，有較豐富的工作經(jīng)驗，較高的業(yè)務(wù)水平，熟悉中醫(yī)醫(yī)院行政管理和專業(yè)技術(shù)，掌握中醫(yī)醫(yī)院評審業(yè)務(wù)要求；
（五）身體健康，能勝任中醫(yī)醫(yī)院評審工作。
第十三條?省中醫(yī)藥主管部門負責(zé)組建評審專家?guī)臁８髟O(shè)區(qū)市中醫(yī)藥主管部門可根據(jù)本地實際，合理規(guī)劃市級評審專家?guī)臁＜規(guī)斐蓡T由在中醫(yī)藥管理、改革、醫(yī)療、院感、藥事、護理、醫(yī)技、科研教育、財務(wù)、后勤、行風(fēng)建設(shè)、黨組織建設(shè)等方面具有一定工作經(jīng)驗的管理人員和專家組成。
第十四條?專家?guī)斐蓡T應(yīng)當具備以下基本條件：
（一）有良好的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)，清廉公正，不徇私情，嚴守紀律；
（二）掌握衛(wèi)生和中醫(yī)藥管理理論知識，熟悉醫(yī)療機構(gòu)管理有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和相關(guān)政策；
（三）管理人員應(yīng)當具有10年以上專業(yè)管理工作經(jīng)驗；
（四）專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當具有高級專業(yè)技術(shù)資格。
第十五條?專家?guī)斐蓡T應(yīng)當在參加評委會舉辦的培訓(xùn)后方可參加評審工作。
第三章?評審申請與受理
第十六條?中醫(yī)藥主管部門應(yīng)當按年度制定評審計劃，并報上一級中醫(yī)藥主管部門備案。評審計劃包括：?
（一）本年度參加評審的中醫(yī)醫(yī)院名冊；
（二）本年度評審工作的時間安排；
（三）年度評審重點和組織實施方案；
（四）中醫(yī)藥主管部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
各級評委會應(yīng)當按照中醫(yī)藥主管部門制定的評審計劃完成評審工作。
第十七條?中醫(yī)醫(yī)院在等級有效期滿前3個月可以向有評審權(quán)限的中醫(yī)藥主管部門提出評審申請，提交評審申請材料。
由于大型基建在建等特殊原因影響評審的，醫(yī)院可提出延遲評審申請，經(jīng)中醫(yī)藥主管部門同意后方可延期。原則上延遲評審時間不得超過2年。
第十八條?新建中醫(yī)醫(yī)院在取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。綜合醫(yī)院新變更為中醫(yī)類別醫(yī)院的，重新申請辦理設(shè)置審批手續(xù)、取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。
第十九條?中醫(yī)醫(yī)院在等級有效期滿前3個月沒有申請評審的，中醫(yī)藥主管部門應(yīng)當通知其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù)；在規(guī)定期限內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。
第二十條?評審申請材料包括以下內(nèi)容：
（一）醫(yī)院評審申請書及自評報告；
（二）評審周期內(nèi)接受中醫(yī)藥主管部門及其他有關(guān)部門監(jiān)督檢查、業(yè)務(wù)指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；
（三）評審周期內(nèi)，各級醫(yī)療服務(wù)綜合監(jiān)管系統(tǒng)采集的各年度中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測信息及其他反映中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、中醫(yī)藥人員比例、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等數(shù)據(jù)信息；
（四）其他與評審有關(guān)的材料。
第二十一條?中醫(yī)藥主管部門對醫(yī)院提交的評審申請材料進行審核后，應(yīng)當根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：
（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當在10個工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。
（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照中醫(yī)藥主管部門的書面告知進行補正符合要求的，在15個工作日內(nèi)予以受理。
有下列情況之一的，不予受理申請：
（一）醫(yī)院信息系統(tǒng)不能滿足醫(yī)療服務(wù)綜合監(jiān)管系統(tǒng)獲取數(shù)據(jù)要求的；
（二）未落實中醫(yī)藥主管部門布置的工作任務(wù)或者不定期重點檢查不合格的；
（三）評審結(jié)論為“不合格”，整改期限不到的；
（四）再次評審結(jié)論為不合格未滿3年的；
（五）撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次未滿3年的。
第二十二條?中醫(yī)藥主管部門在受理評審申請后，在20個工作日內(nèi)向中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出評審?fù)ㄖ鞔_評審時間和日程安排。
第四章?評審的實施
第二十三條?中醫(yī)藥主管部門對中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應(yīng)當于5個工作日內(nèi)通知評委會；評委會接到通知后，應(yīng)當從評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審專家組，在規(guī)定時間內(nèi)完成評審技術(shù)性工作。
第二十四條?評審專家與被評審中醫(yī)醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，應(yīng)當主動提出回避申請。醫(yī)院也可向中醫(yī)藥主管部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由組織評審的中醫(yī)藥主管部門決定。
第二十五條?中醫(yī)醫(yī)院周期性評審的主要內(nèi)容和項目包括：
（一）評審申請材料；
（二）不定期重點檢查結(jié)果及整改情況報告；
（三）中醫(yī)醫(yī)院基本標準符合情況；
（四）中醫(yī)醫(yī)院評審標準及其實施細則符合情況。
評審主要對申報材料進行審核、對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析評價和對中醫(yī)醫(yī)院進行現(xiàn)場評審，現(xiàn)場評審采取聽取匯報、實地考查、現(xiàn)場訪談、資料檢查、專業(yè)理論與技術(shù)操作考核等相結(jié)合的綜合評價方式。
第二十六條?評審專家組應(yīng)當在評審結(jié)束后5個工作日內(nèi)完成評審報告，并經(jīng)評審專家組全體成員簽字后提交給評委會。
評審工作報告應(yīng)當包括：
（一）評審工作概況；
（二）被評審中醫(yī)醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議；
（三）被評審中醫(yī)醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；
（四）應(yīng)當說明的其他問題。
評委會對評審報告審核同意后報相應(yīng)的中醫(yī)藥主管部門。
第二十七條?評委會認為必要時，可對某些內(nèi)容進行重新審議或者評審。
需要重新審議的，應(yīng)當從評審專家?guī)熘辛硇谐槿〔簧儆?名專業(yè)相同或相近的專家，就相關(guān)內(nèi)容進行合議，形成合議意見作為評審報告的補充材料。
需要重新評審的，應(yīng)當從評審專家?guī)熘辛硇薪M建評審專家組，按照本辦法第二十三、二十四、二十五、二十六條的規(guī)定重新評審。
第二十八條?中醫(yī)藥主管部門在收到評審工作報告后，應(yīng)當在30個工作日內(nèi)作出評審擬確定結(jié)論。評審擬確定結(jié)論以適當方式對社會公示，公示期7-15日。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，應(yīng)當確定評審結(jié)論。
第二十九條?中醫(yī)藥主管部門應(yīng)當將評審結(jié)論報上一級中醫(yī)藥主管部門備案。省級中醫(yī)藥主管部門將二級以上中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論報國家中醫(yī)藥管理局備案，在收到國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一編號反饋信息后，書面通知被評審醫(yī)院、評委會和有關(guān)部門。
第三十條?各級中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。評審結(jié)論根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局各級各類中醫(yī)醫(yī)院評審標準和實施細則規(guī)定的等次標準，綜合考慮現(xiàn)場評審結(jié)果、不定期重點檢查結(jié)果等確定。
各級中醫(yī)醫(yī)院的分等標準遵照國家中醫(yī)藥管理局相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十一條?中醫(yī)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)當中止評審：?
（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；?
（二）違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；?
（三）其他影響評審工作公正開展的情形。
上述情形消失3個月后，中醫(yī)醫(yī)院可向中醫(yī)藥主管部門再次提出評審申請。?
第三十二條?中醫(yī)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)當終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：?
（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；?
（二）醫(yī)療服務(wù)綜合監(jiān)管系統(tǒng)無法采集到相關(guān)數(shù)據(jù)信息的；
（三）醫(yī)院有重大違法、違規(guī)、違紀行為，已經(jīng)查實的；?
（四）發(fā)生重大安全事故、事件，造成嚴重后果和社會影響的；
（五）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的。
第三十三條?評審工作有關(guān)的各種原始材料由評委會存檔保存至少4年。?
第三十四條?評審周期內(nèi)，中醫(yī)藥主管部門對中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮情況、中醫(yī)專科建設(shè)、年度衛(wèi)生健康重點工作、依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量安全等進行不定期重點檢查，檢查得分應(yīng)當不低于下次周期性評審總分比重的30%。不定期重點檢查的具體內(nèi)容與辦法按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實際，根據(jù)相關(guān)工作安排另行確定。
第五章?評審結(jié)論運用
第三十五條?中醫(yī)藥主管部門應(yīng)當對評審結(jié)論為“不合格”的中醫(yī)醫(yī)院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。
第三十六條?中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)當于整改期滿后5個工作日內(nèi)向中醫(yī)藥主管部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。
中醫(yī)醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，中醫(yī)藥主管部門應(yīng)當直接判定再次評審結(jié)論為不合格。
第三十七條?已確定等次的中醫(yī)醫(yī)院，放棄評審申請的，中醫(yī)藥主管部門應(yīng)當直接判定評審結(jié)論為不合格。
第三十八條?中醫(yī)藥主管部門作出不合格評審結(jié)論前，應(yīng)當告知中醫(yī)醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；中醫(yī)醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的，中醫(yī)藥主管部門應(yīng)當在15個工作日內(nèi)組織聽證。
中醫(yī)藥主管部門應(yīng)當結(jié)合聽證情況，作出評審結(jié)論。
第三十九條?中醫(yī)藥主管部門在作出不合格評審結(jié)論時，應(yīng)當說明依據(jù)，并告知中醫(yī)醫(yī)院享有依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。
第四十條?中醫(yī)藥主管部門應(yīng)當將中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論以適當方式在轄區(qū)內(nèi)公布。
第四十一條?通過評審確定為甲等、乙等的各級中醫(yī)醫(yī)院，應(yīng)當按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定制作懸掛中醫(yī)醫(yī)院等級標牌。
第四十二條?中醫(yī)醫(yī)院在等級有效期內(nèi)有下列情形之一的，中醫(yī)藥主管部門應(yīng)當撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次：?
（一）醫(yī)院在中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；?
（二）醫(yī)院發(fā)生重大事故、事件或者重大違法、違規(guī)、違紀行為的；
（三）在評審周期內(nèi)醫(yī)院實際情況與評審時有較大出入，核心指標嚴重不符合要求的；?
（四）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的；?
（五）拒絕接受或未完成政府部門指令性任務(wù)的。
第四十三條?上級中醫(yī)藥主管部門可對下級中醫(yī)藥主管部門的評審結(jié)論組織抽查復(fù)核。抽查復(fù)核發(fā)現(xiàn)評審結(jié)論與實際嚴重不符的，上級中醫(yī)藥主管部門應(yīng)當責(zé)令下級中醫(yī)藥主管部門撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次。
第六章?監(jiān)督管理
第四十四條?中醫(yī)藥主管部門應(yīng)當強化對評審工作的管理，上級中醫(yī)藥主管部門應(yīng)當對下級中醫(yī)藥主管部門的評審工作進行監(jiān)督和指導(dǎo)。在評審過程中涉嫌職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的工作人員，應(yīng)當按照《中華人民共和國監(jiān)察法》相關(guān)規(guī)定接受監(jiān)察機關(guān)調(diào)查處理。
第四十五條?中醫(yī)藥主管部門應(yīng)當加強對評委會、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督，并納入誠信體系管理。
第四十六條?各級中醫(yī)藥主管部門工作人員和參加組織評審的工作人員在評審過程中，違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，應(yīng)當及時糾正處理；后果嚴重的，應(yīng)當給予有關(guān)負責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分，或者建議監(jiān)察機關(guān)給予政務(wù)處分；涉嫌職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的，移交監(jiān)察機關(guān)依法調(diào)查處理。
第四十七條?評委會及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，中醫(yī)藥主管部門應(yīng)當及時糾正處理；后果嚴重的，應(yīng)當取消其參與評審工作的資格，解除與中醫(yī)藥主管部門的聘任關(guān)系，給予行政處分，或者建議監(jiān)察機關(guān)給予政務(wù)處分；涉嫌職務(wù)違法和職務(wù)犯罪的，移交監(jiān)察機關(guān)依法調(diào)查處理。
第四十八條?中醫(yī)醫(yī)院再次評審結(jié)論為不合格的，中醫(yī)藥主管部門視情節(jié)輕重依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負責(zé)人行政處分，或者建議監(jiān)察機關(guān)給予政務(wù)處分；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應(yīng)處理。
第四十九條?中醫(yī)藥主管部門應(yīng)當在每年2月底前將上一年度評審的中醫(yī)醫(yī)院名單、評審結(jié)論、評審工作總結(jié)及下一年度評審工作計劃報送上級中醫(yī)藥主管部門。
第七章?附? 則
第五十條?本辦法由江蘇省衛(wèi)生健康委員會負責(zé)解釋。
第五十一條?本辦法自2019年3月12日起施行。原《江蘇省中醫(yī)醫(yī)院復(fù)核評價實施方案（試行）》同時廢止。