??? 一、政策背景
??? 2019年，省醫保局、省財政廳、省衛生健康委印發《關于進一步完善城鄉居民基本醫療保險門診醫療保障政策的通知》（湘醫保發〔2019〕20號），明確普通門診統籌基金（含基本醫療保險基金支付的家庭醫生簽約基礎服務包服務費）籌資規模控制在當年城鄉居民醫保基金總額的10%。參保居民在協議基層醫療衛生機構就診時，政策范圍內門診醫療費用不設起付線，支付比例70%。一個結算年度內，門診醫療費用最高支付限額由各市州結合實際制定。
??? 2024年，我省持續推進村衛生室居民醫保待遇統一，除長沙外（560元），各地居民普通門診統籌最高支付限額統一為420元。
??? 從普通門診統籌運行情況看，存在如下問題：
??? 一是基金支出占比不大。2023、2024年基金支出分別為21.33億元、25.29億元，分別占當年城鄉居民醫保基金總額的3.93%、4.32%，遠低于10%的籌資規模上限。
??? 二是實際報銷比例不高。2023、2024年享受普通門診統籌待遇的居民，實際報銷比例分別為57.43%、57.98%，門診保障水平有待進一步提高。
??? 三是基層服務能力不強。大部分鄉鎮衛生院和村衛生室醫療服務水平不高，以公共衛生服務為主，就醫人次少。上級醫院與基層醫療機構藥品配備存在一定差異，造成用藥不便。基藥制度影響基層機構醫療機構藥品配備和使用。
??? 二、改革目標
??? 一是促進基層醫療服務能力提升。醫保、衛生健康政策、資金、服務整合，通過打包付費、結余留用、超支不補，一方面增加基層醫療服務承接量，提高基層醫療機構的服務能力和服務動力，促進基層首診；另一方面促使醫療機構合理診療、自主控費。
??? 二是增強群眾參保獲得感幸福感。參保群眾小病不出村，在家門口享受醫保報銷、公衛服務以及特定范圍內的醫療費用提高報銷比例，增強參保群眾的獲得感、幸福感。
??? 三是確保基金可持續發展。加強對參保群眾的健康宣教、慢病管理等服務，讓小病及時發現、及時治療，不至于轉為大病或者延緩大病發病時間，提高門診診治效益。醫保、衛生健康加強部門協作，對門診改革同部署、同實施、同考核，提升改革效能，確保基金可持續發展。
??? 三、主要內容
??? 各市州根據縣市區自主申報結果原則上確定不少于1個地區實施基層門診統籌綜合改革試點。在試點地區整合基層醫療衛生機構醫保基金和基本公共衛生服務資金形成“資金包”，統籌醫保普通門診統籌政策和基本公共衛生服務政策等形成“政策包”，集成基本公共衛生服務與門診基本醫療保障服務形成“服務包”，依托基層醫療衛生機構，通過家庭醫生簽約服務形式，按照“總額預算、包干支付、結余留用、超支不補”的原則，開展按人頭付費的基層門診統籌綜合改革。
??? （一）居民醫保
??? 1.籌資標準。公共衛生服務項目由基本公共衛生服務經費保障，2025年補助標準60元/人/年；居民普通門診籌資總額=居民醫保參保人數×基礎人頭費，并控制在當年居民醫保基金總額的10%以內，原則上，2025年基礎人頭費不低于85元/人/年。具體由縣級醫保部門商衛生健康部門確定，報市級醫保部門備案同意后實施，以后根據改革運行情況動態調整。
??? 2.待遇水平。一個自然年度內，在參保地簽約家庭醫生的居民，在簽約基層醫療衛生機構普通門診就診時，不設起付線，醫保政策范圍內普通門診診療服務按70%比例報銷，特定政策清單項目內容按90%比例報銷，醫保支付限額長沙560元、其余市州420元；在簽約家庭醫生門診就診時，不再收取診查費。參保但未簽約或參保地與簽約地不一致的居民在參保地基層醫療衛生機構按原普通門診統籌政策實施保障，在參保地簽約的居民在非簽約定點醫療衛生機構的普通門診醫療費用由個人自行負擔或從家庭成員職工醫保個人賬戶中共濟支付。
??? 3.支付方式。未簽約的或參保地與簽約地不一致的參保居民普通門診仍實行按項目付費，在參保地簽約家庭醫生的參保居民普通門診由按項目付費改為按人頭付費（按人頭付費預算總額=簽約參保居民人數×基礎人頭費）。
??? 4.評估清算。省里建立基本評估指標體系。縣級醫保部門會同衛生健康、財政部門在此基礎上結合本地實際制定評估辦法，建立與評估結果掛鉤的年終清算機制。
??? 5.二次分配。根據評估結果，對簽約基層醫療衛生機構按梯度進行二次分配，二次分配資金池=籌資總額－簽約參保居民門診按人頭付費支出－未簽約參保居民門診按項目付費支出。
??? （二）職工醫保。在參保地簽約的職工疊加享受改革政策和職工門診共濟保障政策，其在簽約基層醫療衛生機構普通門診就診時，優先執行改革政策，改革政策限額使用完畢后，再執行職工門診共濟政策；在其他醫藥機構按職工門診共濟保障政策進行保障。參保但未簽約或參保地與簽約地不一致的職工不享受改革政策，按職工門診共濟保障政策進行保障。
??? （三）簽約服務。參保人自愿簽約，在改革地區選擇一家鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）作為門診統籌定點醫療衛生機構，參保人在一個簽約周期內不得變更簽約醫療衛生機構。
??? （四）協議管理。各定點醫療衛生機構遵循因病施治、合理檢查、合理治療的基本醫療服務原則，落實基層首診、規范轉診，主動控制成本和醫療費用不合理增長，不得拒收、推諉病人；積極參與醫保政策宣傳和基本醫保參保動員，協助做好“一人一檔”全民參保信息庫建設等工作。
??? （五）藥品采購使用。定點醫療衛生機構原則上應通過省醫藥集采平臺（醫保招采管理子系統）線上采購湖南省基層醫療藥品采購清單內藥品，嚴禁線下采購，嚴格落實藥品銷售零加成政策。
??? （六）強化組織實施。各統籌區在5月底前結合實際制定具體實施方案，明確改革實施區域，并報省局備案。全省統一自2025年7月1日實施改革，根據改革試點情況適時調整保障范圍。
??? （七）強化部門職責。明確醫保、衛生健康、財政等部門各自職責。
??? （八）強化監督管理。醫保、衛生健康部門對門診統籌綜合改革同部署、同實施、同評估、同監管。