??? 為貫徹落實國家、省關于健全基本醫療保險參保長效機制的文件精神，鞏固拓展全民參保成果，完善基本醫療保險待遇政策，結合我市實際，我局印發了《珠海市醫療保障局關于轉發貫徹落實基本醫療保險參保長效機制的通知》（以下簡稱《通知》）。現就有關內容解讀如下：
??一、出臺背景
??2024年7月26日，國務院辦公廳印發《國務院辦公廳關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》（國辦發〔2024〕38號），提出支持職工醫保個人賬戶的家庭共濟支付、建立對居民醫保連續參保人員和零報銷人員的大病保險待遇激勵機制、建立待遇等待期調整機制等一系列完善政策措施。12月6日，廣東省醫療保障局發布《廣東省醫療保障局關于貫徹落實基本醫療保險參保長效機制的通知》，進一步細化國家文件。為落實國家和省有關文件精神，進一步健全我市基本醫療保險參保長效機制，出臺本《通知》。
??二、主要內容
??（一）關于職工醫保個人賬戶家庭共濟范圍
??將職工醫保個人賬戶家庭共濟范圍擴大至近親屬。《中華人民共和國民法典》第一千零四十五條規定：“親屬包括配偶、血親和姻親。配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女為近親屬。配偶、父母、子女和其他共同生活的近親屬為家庭成員”。因此，個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女符合規定的費用。
??（二）關于完善大病保險政策，鼓勵連續參保
??對連續參加居民醫保滿4年的參保人員，之后每連續參保1年，提高大病保險最高支付限額明確為“3800元”；對當年基金零報銷的居民醫保參保人員，次年提高大病保險最高支付限額明確為“3800元”。兩項激勵額度可累加，累計提高總額不超過我市大病保險原封頂線的20%。同時我市明確激勵額度部分的支付比例參照大病保險辦法合規醫療費用累計自付20萬元以上部分的支付規定執行。目前我市居民醫保大病保險待遇為年度內住院、門診特定病種、單獨支付藥品發生的合規醫療費用累計自付1.2萬元以上、20萬元（含）以內的部分支付80%，連續參保繳費3年以上人員則自付20萬元以上、40萬元（含）以內的部分支付85%；即激勵額度部分的支付比例為85%（特殊情形如未按基本醫療保險規定就醫除外）。
??（三）明確2025年居民醫保參保繳費工作
??根據國家、省文件要求，明確已在2024年9月至12月集中參加我市2025年居民醫保的參保人員，其繳費截止時間延長至2025年2月28日，在規定時間內繳費的，其醫保待遇按集中參保相關規定享受，享受時間為2025年1月1日至12月31日；在2025年1月1日至2月28日新參加居民醫保的人員，自參保繳費的次月起享受待遇。此外，明確按國家、省文件要求，2025年3月1日起新參加居民醫保的人員，須按規定設置待遇等待期。比如，市民陳先生沒有在集中參保期參加我市2025年度居民醫保，在2025年3月才申請參加2025年度居民醫保和繳費，按規定須設置待遇等待期3個月，即2025年6月才能開始享受待遇。