各縣（市、區(qū)）人民政府，市直有關(guān)單位：
? ? ? ??《梅州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》業(yè)經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
梅州市醫(yī)療保障局
梅州市衛(wèi)生健康局
梅州市財(cái)政局
2025年2月7日
梅州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法
第一章 總則
? ? ? ??第一條?為了規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算，提高醫(yī)保基金使用效率，推動(dòng)建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，更好地維護(hù)參保人員權(quán)益，根據(jù)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號(hào)）和《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)管理辦法〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2024〕11號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
? ? ? ??第二條?醫(yī)保支付方式應(yīng)保障醫(yī)療保障制度穩(wěn)健、可持續(xù)運(yùn)行，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理、推動(dòng)醫(yī)療資源合理配置，保障參保人員獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。
? ? ? ??第三條?醫(yī)保基金管理遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，建立健全“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，保證定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理效益，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、控制成本和提升質(zhì)量的積極性和主動(dòng)性。
? ? ? ??第四條?建立醫(yī)療總費(fèi)用（包括醫(yī)保基金支付和個(gè)人支付）一體管控的醫(yī)保支付機(jī)制。根據(jù)不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，全面推行以按病種分值付費(fèi)為主，按床日、按人頭、按項(xiàng)目付費(fèi)為輔的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。
? ? ? ??第五條?本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在市內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照本市醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，屬個(gè)人支付的由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人收取，屬醫(yī)保基金支付的由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行分開(kāi)列賬、獨(dú)立核算。
? ? ? ??第六條?醫(yī)保基金實(shí)行嚴(yán)格預(yù)算管理，市醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)合理編制醫(yī)保基金年度支出預(yù)算，實(shí)行分類(lèi)別預(yù)算管理，對(duì)不同險(xiǎn)種及支出項(xiàng)目類(lèi)別進(jìn)行細(xì)化分類(lèi)預(yù)算，加強(qiáng)管理控制、穩(wěn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)期，提高預(yù)算管理的精度。要嚴(yán)格收支預(yù)算執(zhí)行，特殊情況需調(diào)整收支預(yù)算的，應(yīng)編制預(yù)算調(diào)整方案，按程序報(bào)批后執(zhí)行。
? ? ? ??第七條?建立梅州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)算聯(lián)席會(huì)議制度，負(fù)責(zé)對(duì)年度總額預(yù)算、醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)、分值庫(kù)調(diào)整等相關(guān)重大政策調(diào)整事項(xiàng)進(jìn)行協(xié)商研究。聯(lián)席會(huì)議由市醫(yī)療保障行政部門(mén)牽頭，市財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門(mén)參與。
第二章 病種分值付費(fèi)總額預(yù)算
? ? ? ??第八條?市醫(yī)療保障行政部門(mén)在醫(yī)保基金年度收入預(yù)算范圍內(nèi)，根據(jù)醫(yī)保基金年度支出預(yù)算，以保障參保人基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)，編制年度按病種分值付費(fèi)總額，即年度按病種分值付費(fèi)可分配資金總額（以下簡(jiǎn)稱(chēng)年度可分配資金總額）。
? ? ? ??第九條?在年度可分配資金總額內(nèi)設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金按5%比例計(jì)提，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金經(jīng)合理超支分擔(dān)支出后的剩余部分，用于年度清算的二次分配。
? ? ? ??第十條?各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)嚴(yán)格執(zhí)行收支預(yù)算。因重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害、重大政策調(diào)整、基金運(yùn)行出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)等特殊情況需調(diào)整收支預(yù)算的，由市醫(yī)療保障行政部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)提出預(yù)算調(diào)整方案，按程序報(bào)批后執(zhí)行。
第三章 病種目錄庫(kù)
? ? ? ??第十一條?病種是指疾病主要診斷名稱(chēng)（出院第一診斷）與治療方式的組合。本市區(qū)域內(nèi)所有確定的病種組成本地按病種分值付費(fèi)的病種目錄庫(kù)。
? ? ? ??第十二條?市醫(yī)療保障行政部門(mén)以國(guó)家按病種分值付費(fèi)病種目錄庫(kù)為基礎(chǔ)，按照國(guó)家的分組規(guī)則，結(jié)合實(shí)際制定本市病種目錄庫(kù)，并及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)布。
? ? ? ??本市病種目錄庫(kù)根據(jù)國(guó)家和省的部署要求和工作實(shí)際，適時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整。
? ? ? ??第十三條?病種目錄庫(kù)由核心病種、綜合病種、基層病種、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種、床日病種、日間治療病種、中醫(yī)日間治療病種、其他病種等構(gòu)成。
? ? ? ??（一）核心病種。是指基于可顯著區(qū)分資源消耗程度的疾病診斷及治療方式，使用醫(yī)保版疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼，按照“疾病診斷＋治療方式”的規(guī)則組合形成的病種。原則上將全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病例中達(dá)到15例及以上的病種作為核心病種。
? ? ? ??（二）綜合病種。是指按疾病診斷分類(lèi)章節(jié)或類(lèi)目和治療方式組成的病種，原則上將全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病例中未達(dá)到15例的病種作為綜合病種。
? ? ? ??（三）基層病種。是指在核心病種中選擇基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位、服務(wù)能力，適宜基層開(kāi)展的病種，醫(yī)保基金對(duì)不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展基層病種實(shí)行同標(biāo)準(zhǔn)支付。
? ? ? ??（四）中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種。是指以純中醫(yī)或以中醫(yī)特色治療為主，中醫(yī)優(yōu)勢(shì)明顯、治療路徑清晰、費(fèi)用明確的病種。
? ? ? ??（五）床日病種。是指康復(fù)醫(yī)療、精神類(lèi)疾病等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定，可按床日付費(fèi)的病種。
? ? ? ??（六）日間治療病種。是指按照診療計(jì)劃，患者在24小時(shí)內(nèi)入、出院，完成手術(shù)、介入、放化療或生物靶向治療的病種。
? ? ? ??（七）中醫(yī)日間治療病種。是指采用中醫(yī)療法為主的診療方案，需持續(xù)治療但當(dāng)次治療完成后無(wú)需留院，治療療程完成后可按住院結(jié)算的病種。
? ? ? ??（八）其他病種。是指符合國(guó)家和省規(guī)定的其他病種。
第四章 病種分值的確定
? ? ? ??第十四條?病種分值原則上采用基準(zhǔn)病種法。選用常見(jiàn)、病例多、臨床路徑清晰、診治方式相對(duì)固定、并發(fā)癥與合并癥少、費(fèi)用穩(wěn)定的急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎（ICD-10編碼K35.2）微創(chuàng)手術(shù)為基準(zhǔn)病種。基準(zhǔn)病種分值設(shè)為1000分，其他病種分值根據(jù)其次均費(fèi)用與基準(zhǔn)病種次均費(fèi)用的比例關(guān)系確定。
? ? ? ??第十五條?各病種分值按照下列規(guī)則計(jì)算：
? ? ? ??（一）核心病種、綜合病種、基層病種、日間治療病種分值=各病種次均醫(yī)療費(fèi)用÷基準(zhǔn)病種次均醫(yī)療費(fèi)用×1000分。
? ? ? ??（二）床日病種分值=各床日病種日均醫(yī)療費(fèi)用÷基準(zhǔn)病種次均醫(yī)療費(fèi)用×1000分。
? ? ? ??中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種、中醫(yī)日間治療病種等分值參照省醫(yī)療保障行政部門(mén)制定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。省醫(yī)療保障行政部門(mén)未制定病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，由市醫(yī)療保障行政部門(mén)根據(jù)實(shí)際確定。
? ? ? ??第十六條?基層病種和中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種實(shí)施同病同治同分值，直接計(jì)入各等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值總和。
? ? ? ??第十七條?病種分值一經(jīng)確定，結(jié)算年度內(nèi)不再改變。如因醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、新藥發(fā)明等原因，導(dǎo)致部分病種醫(yī)療費(fèi)用明顯變化時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，年度清算后1個(gè)月內(nèi)經(jīng)專(zhuān)家組重新評(píng)估后確定下一年度的病種分值。
? ? ? ??第十八條?應(yīng)用創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)等未能入組核心病種的病例，累計(jì)達(dá)到一定數(shù)量并符合病種分組條件的，經(jīng)專(zhuān)家評(píng)議組織評(píng)議、市醫(yī)療保障行政部門(mén)審定后，可增補(bǔ)為病種目錄庫(kù)核心病種。
第五章 病種分值的調(diào)節(jié)
? ? ? ??第十九條?建立偏差病例調(diào)節(jié)機(jī)制。實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用與按病種分值付費(fèi)結(jié)算費(fèi)用的比值在2倍以上或0.5倍以下的病例，可視為偏差病例并調(diào)節(jié)其分值。計(jì)算公式如下：
? ? ? ??費(fèi)用偏差系數(shù)=該病例實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用÷該病種同類(lèi)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)病種分值結(jié)算費(fèi)用
? ? ? ??該病種同類(lèi)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)病種分值結(jié)算費(fèi)用=該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本系數(shù)×該病種分值×（上年度基準(zhǔn)病種次均醫(yī)療費(fèi)用÷1000）
? ? ? ??當(dāng)費(fèi)用偏差系數(shù)<0.5時(shí)，該病例實(shí)際分值=該病例費(fèi)用偏差系數(shù)×該病例對(duì)應(yīng)的病種分值。
? ? ? ??當(dāng)費(fèi)用偏差系數(shù)>2時(shí)，該病例實(shí)際分值=[1+（病例醫(yī)療費(fèi)用偏差系數(shù)-2）×0.8]×該病例對(duì)應(yīng)的病種分值。
? ? ? ??第二十條?特殊病例單議機(jī)制。特殊病例是指住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按病種分值付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付的住院病例。以單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單位，病例數(shù)量不超過(guò)按病種分值付費(fèi)結(jié)算人次的5‰。當(dāng)該病例費(fèi)用偏差系數(shù)≥3時(shí)，且滿(mǎn)足以下任一條件時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請(qǐng)?zhí)厥獠±龁巫h結(jié)算：
? ? ? ??（一）住院天數(shù)是本醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度平均住院天數(shù)3倍以上的病例；
? ? ? ??（二）監(jiān)護(hù)病房床位使用天數(shù)占住院床位使用總天數(shù)的60%以上的病例；
? ? ? ??（三）運(yùn)用創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)（是指3年內(nèi)獲得國(guó)家、省自然科學(xué)獎(jiǎng)、技術(shù)發(fā)明獎(jiǎng)、科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)的醫(yī)療技術(shù)或治療手段）的病例；
? ? ? ??（四）治療需要單類(lèi)藥品（如血液制品、抗腫瘤藥物等）或高值耗材費(fèi)用占比超過(guò)總費(fèi)用50%以上的高費(fèi)用病例；
? ? ? ??（五）復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療的以手術(shù)操作為主要治療手段的患者（同次住院或雙側(cè)或多部位或不同器官均以手術(shù)操作為主要治療手段的患者）；
? ? ? ??（六）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行術(shù)后急性期康復(fù)患者伴有呼吸衰竭、多臟器功能障礙等癥狀且拔管困難或氣管造口狀態(tài)的高費(fèi)用病例。
? ? ? ??第二十一條?特殊病例可由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)或線(xiàn)下方式提出申請(qǐng)。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的特殊病例申請(qǐng)，按月或季度組織專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)議，評(píng)議其醫(yī)療費(fèi)用的合理性，評(píng)審不通過(guò)的病例仍按偏差病例調(diào)整方法計(jì)算分值，符合規(guī)定的特殊病例可按照以下公式重新計(jì)算分值：
? ? ? ??特殊病例分值=（該病例住院醫(yī)療總費(fèi)用÷基準(zhǔn)病種次均費(fèi)用）×1000分；
? ? ? ??第二十二條?建立輔助分型調(diào)節(jié)機(jī)制。在病種目錄庫(kù)基礎(chǔ)上，根據(jù)合并癥或并發(fā)癥指數(shù)、年齡特征等因素對(duì)病種細(xì)化分型，逐步建立輔助分型調(diào)整系數(shù)，在病種分值的基礎(chǔ)上予以調(diào)整校正。已按輔助分型調(diào)節(jié)的病例不再納入費(fèi)用偏差病例計(jì)算。
? ? ? ??第二十三條?單獨(dú)支付藥品費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金單獨(dú)支付，不列入本次住院的病種醫(yī)療總費(fèi)用核算范圍。
第六章 按床日分值付費(fèi)
? ? ? ??第二十四條?基本醫(yī)保參保人員因患精神類(lèi)疾病在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院超過(guò)30天（含）需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定，實(shí)行按床日分值付費(fèi)。按照精神病診療特點(diǎn)，結(jié)合精神類(lèi)疾病住院治療臨床路徑、住院實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)保基金承受能力等，綜合確定不同級(jí)別醫(yī)院按床日分值付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。市醫(yī)療保障行政部門(mén)可根據(jù)醫(yī)保基金運(yùn)行情況對(duì)床日分值標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
? ? ????第二十五條?按照“預(yù)算管理、總額控制、床日賦分”的原則，根據(jù)全市精神類(lèi)疾病醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生及醫(yī)保基金支付情況，合理確定年度床日分值付費(fèi)預(yù)算總額（當(dāng)年度預(yù)算總額大于全市精神類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金記賬金額時(shí)，以實(shí)際統(tǒng)籌基金記賬金額作為預(yù)算總額）。本辦法實(shí)施的首年按前三年統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用1:2:7的比例加權(quán)確定。市醫(yī)療保障行政部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力變化情況及醫(yī)保基金收入增長(zhǎng)率等，對(duì)預(yù)算總額進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
? ? ? ??第二十六條?在年度床日分值付費(fèi)預(yù)算總額內(nèi)設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金按5%比例計(jì)提，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金經(jīng)合理超支分擔(dān)支出后的剩余部分，用于年度清算的二次分配。
? ? ? ??第二十七條?床日分值直接計(jì)入各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值總和。分值點(diǎn)值計(jì)算、月度預(yù)算、年度清算等按病種分值付費(fèi)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其中被醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等部門(mén)行政處罰或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金不予分擔(dān)。
? ? ? ??第二十八條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治長(zhǎng)期住院治療的病例，當(dāng)連續(xù)住院時(shí)間超過(guò)1個(gè)月的，可申請(qǐng)以月為結(jié)算周期進(jìn)行月預(yù)結(jié)算，申請(qǐng)時(shí)需按要求將階段性的病情記錄以醫(yī)保結(jié)算清單方式上傳。
? ? ? ??第二十九條?醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者超出衛(wèi)生健康部門(mén)核定床位發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，超出核定床日數(shù)10%（含）以?xún)?nèi)醫(yī)保基金按床日支付標(biāo)準(zhǔn)的90%進(jìn)行支付，超出核定床日數(shù)10%至30%（含）之間醫(yī)保基金按床日支付標(biāo)準(zhǔn)的60%進(jìn)行支付，超出核定床日數(shù)30%以上的醫(yī)保基金不予支付。
第七章 病種分值醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)
? ? ? ??第三十條?為體現(xiàn)不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療水平、醫(yī)療資源消耗的差異，合理確定各級(jí)各類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)以基本系數(shù)為主，為區(qū)分同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異，增設(shè)加成系數(shù)（含扣減系數(shù)）。
? ? ? ??醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)=基本系數(shù)+加成系數(shù)（含扣減系數(shù)）
? ? ? ??基本系數(shù)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值月預(yù)結(jié)算分配系數(shù)。原則上各項(xiàng)系數(shù)的計(jì)算結(jié)果四舍五入精確至小數(shù)點(diǎn)后三位。
? ? ? ??第三十一條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本系數(shù)采用等級(jí)系數(shù)法確定：市醫(yī)療保障行政部門(mén)根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)型、收治病人結(jié)構(gòu)等將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理分類(lèi)，提取各類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年按病種分值結(jié)算數(shù)據(jù)，剔除病種費(fèi)用中嚴(yán)重偏大或偏小的異常數(shù)據(jù)，按歷史費(fèi)用和結(jié)算分值的比值關(guān)系計(jì)算制訂各類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本系數(shù)。
? ? ? ??第三十二條?符合以下情形設(shè)置系數(shù)調(diào)節(jié)，各項(xiàng)加成系數(shù)（含扣減系數(shù)）相加后最高不超過(guò)10個(gè)百分點(diǎn)。
? ? ? ??（一）加成系數(shù)。
? ? ? ??1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例組合指數(shù)（CMI）加成系數(shù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)CMI值大于同等級(jí)別醫(yī)院CMI平均值的，每超出0.1的，加成1個(gè)百分點(diǎn)。計(jì)算CMI時(shí)以核心病種計(jì)算，不含綜合病種，該系數(shù)最高加成3個(gè)百分點(diǎn)。計(jì)算公式為：
? ? ? ??該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)CMI值=該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有出院病例總分值÷該院出院病例總例數(shù)÷基準(zhǔn)病種分值
? ? ? ??同等級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)CMI平均值=全市所有同等級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有出院病例總分值÷全市所有同等級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院總例數(shù)÷基準(zhǔn)病種分值
? ? ? ??2.老年患者比例加成系數(shù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（康復(fù)醫(yī)院和眼科醫(yī)院除外）60歲（含）以上老年人住院人次占比大于等于全市平均水平時(shí)，每超出全市平均水平10%的，依次多加成1個(gè)百分點(diǎn)該系數(shù)最高加成3個(gè)百分點(diǎn)。
? ? ? ??3.兒科患者比例加成系數(shù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)6周歲以下兒童住院人次占比大于全市平均水平時(shí)，每超出全市平均水平10%的，依次多加成1個(gè)百分點(diǎn)，該系數(shù)最高加成3個(gè)百分點(diǎn)。
? ? ? ??4.屬于廣東省高水平醫(yī)院重點(diǎn)建設(shè)醫(yī)院的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加成1個(gè)百分點(diǎn)。
? ? ? ??5.納入國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心項(xiàng)目名單的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加成1個(gè)百分點(diǎn)。只加成納入名單的具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、獨(dú)立結(jié)算的分院區(qū)等不加成。
? ? ? ??6.具有國(guó)家、本省或本市衛(wèi)生健康行政部門(mén)評(píng)定的重點(diǎn)專(zhuān)科（含中醫(yī)優(yōu)勢(shì)特色專(zhuān)科）的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予加成。按國(guó)家級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科每個(gè)加成系數(shù)1個(gè)百分點(diǎn)，省級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科每個(gè)加成系數(shù)0.6個(gè)百分點(diǎn)，市級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科每個(gè)加成系數(shù)0.2個(gè)百分點(diǎn)。重點(diǎn)專(zhuān)科定量計(jì)算，同一專(zhuān)科只取最高認(rèn)定的級(jí)別進(jìn)行加成。只加成評(píng)定認(rèn)證的具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分院區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不加成，該系數(shù)最高加成5個(gè)百分點(diǎn)。
? ? ? ??7.緊密型縣域醫(yī)共體加成權(quán)重系數(shù)。上年度縣域住院率達(dá)到75%（含）以上的縣（市、區(qū)），緊密型醫(yī)共體牽頭總醫(yī)院加成0.6個(gè)百分點(diǎn)；上年度縣域住院率達(dá)到80%（含）以上的縣（市、區(qū)），緊密型醫(yī)共體牽頭總醫(yī)院加成1個(gè)百分點(diǎn)；縣域住院率達(dá)到85%（含）以上的縣（市、區(qū)），緊密型縣域醫(yī)共體牽頭總醫(yī)院加成1.2個(gè)百分點(diǎn)。縣域內(nèi)有多個(gè)醫(yī)共體牽頭總醫(yī)院的，分別加成。有關(guān)數(shù)據(jù)以市衛(wèi)生健康局統(tǒng)計(jì)發(fā)布為準(zhǔn)。
? ? ? ??8.醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)評(píng)價(jià)排名加成。在省組織的醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)評(píng)價(jià)工作中，總得分全省排名前10%的，系數(shù)加成0.3個(gè)百分點(diǎn)。單項(xiàng)維度得分全省排名前10%的，系數(shù)加成0.05個(gè)百分點(diǎn)，單項(xiàng)維度系數(shù)加成累計(jì)不超過(guò)0.1個(gè)百分點(diǎn)。該系數(shù)不重復(fù)計(jì)算綜合排名和單項(xiàng)維度系數(shù)加成，當(dāng)年度公布的評(píng)價(jià)結(jié)果運(yùn)用于次年對(duì)本年度的清算工作。
? ? ? ??當(dāng)年度暫停或解除服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按基本系數(shù)執(zhí)行，不進(jìn)行加成。新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度系數(shù)取相應(yīng)級(jí)別基本系數(shù)，不進(jìn)行加成。
? ? ? ??（二）扣減系數(shù)。
? ? ? ??1.年度住院總次均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率。考核方法：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)市內(nèi)住院次均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率超過(guò)年度市內(nèi)同等級(jí)別住院次均醫(yī)療費(fèi)用平均增長(zhǎng)率時(shí)，每超出1個(gè)百分點(diǎn)的扣減系數(shù)0.2個(gè)百分點(diǎn)（不足1%的按超出部分與1%的占比進(jìn)行比例扣減，下同），最高扣減系數(shù)為2個(gè)百分點(diǎn)（新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年不納入該項(xiàng)考核）。
? ? ? ??2.診療規(guī)范情況。根據(jù)專(zhuān)項(xiàng)檢查或日常經(jīng)辦審核等認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在提供不必要的醫(yī)藥服務(wù)（包括分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥等情形）年度使用醫(yī)保基金違規(guī)率超過(guò)市內(nèi)平均水平的，每超出1個(gè)百分點(diǎn)，扣減系數(shù)0.5個(gè)百分點(diǎn)，最高扣減系數(shù)為5個(gè)百分點(diǎn)。
? ? ? ??3.重復(fù)住院率。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度重復(fù)住院率超過(guò)同等級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)住院率2%的，對(duì)當(dāng)年度系數(shù)進(jìn)行扣減，計(jì)算公式為：
同等級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)住院率=（同等級(jí)別住院總?cè)舜?同等級(jí)別住院總?cè)藬?shù)）÷同級(jí)住院總?cè)舜巍?00%
? ? ? ??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)住院率=（住院總?cè)舜?住院總?cè)藬?shù)）÷住院總?cè)舜巍?00%
? ? ? ??重復(fù)住院率超出部分=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)住院率-（同等級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)住院率+2%）
? ? ? ??當(dāng)年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)住院率超出全市同等級(jí)別重復(fù)住院率2%以上的，每超出1%的，系數(shù)扣減1個(gè)百分點(diǎn)，最高扣減系數(shù)5個(gè)百分點(diǎn)。
? ? ? ??納入按床日付費(fèi)的精神障礙疾病及長(zhǎng)期慢性病康復(fù)病種等住院人次數(shù)不納入重復(fù)住院率考核。
? ? ? ??4.當(dāng)年度內(nèi)未按醫(yī)保部門(mén)規(guī)定完成藥品、耗材集中帶量采購(gòu)和按規(guī)定線(xiàn)上采購(gòu)的，扣減系數(shù)2個(gè)百分點(diǎn)。因生產(chǎn)企業(yè)供應(yīng)不足等客觀原因未完成任務(wù)量不納入該項(xiàng)考核。
? ? ? ??5.存在未按規(guī)定配合醫(yī)保部門(mén)工作、落實(shí)醫(yī)保政策、宣傳、服務(wù)等要求不到位、未按規(guī)定退回醫(yī)保預(yù)付資金、違反協(xié)議其他規(guī)定等問(wèn)題，或出現(xiàn)被其他行業(yè)主管部門(mén)處罰的重大問(wèn)題，扣減系數(shù)3個(gè)百分點(diǎn)。
? ? ? ??第三十三條?年度清算時(shí)對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度考核系數(shù)進(jìn)行考核確定。因醫(yī)院等級(jí)變化中途變更基本系數(shù)的，年度清算時(shí)按相應(yīng)時(shí)段的基本系數(shù)分別確定年度清算總額。
第八章 病種分值費(fèi)用月度結(jié)算
? ? ? ??第三十四條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定填報(bào)住院病人醫(yī)保結(jié)算清單，嚴(yán)格按照規(guī)范的疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)ICD-10對(duì)疾病進(jìn)行分類(lèi)編碼，并在參保人員出院后10日內(nèi)上傳準(zhǔn)確的醫(yī)保結(jié)算清單。
? ? ? ??第三十五條?住院參保人員在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部轉(zhuǎn)科繼續(xù)住院治療的，按同一次住院結(jié)算。國(guó)家和省另有規(guī)定的除外。
? ? ? ??第三十六條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有分解住院、掛床住院、診斷升級(jí)、高套分值及提供不必要的醫(yī)藥服務(wù)等違法違規(guī)行為的，當(dāng)次住院的分值不予計(jì)算，并另按該分值的3倍予以扣減。
? ? ? ??市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員就醫(yī)辦理聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原因未記賬的，參保人員在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)后，該筆現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)金額在年度清算中的應(yīng)撥付金額中扣減。
? ? ? ??第三十七條?對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)月度結(jié)算費(fèi)用按月予以預(yù)結(jié)算。月度預(yù)結(jié)算費(fèi)用按照月度預(yù)清算總額計(jì)算，超出實(shí)際統(tǒng)籌基金記賬金額的納入年度清算。
? ? ? ??當(dāng)月按病種分值付費(fèi)可分配資金總額=（年度可分配資金總額－風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金）÷12
? ? ? ??月度預(yù)結(jié)算分值點(diǎn)值=（月度市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用－統(tǒng)籌基金記賬總額+當(dāng)月按病種分值付費(fèi)可分配資金總額）÷市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月核準(zhǔn)分值總和
? ? ? ??月度預(yù)清算總額=月度預(yù)結(jié)算分值點(diǎn)值×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月核準(zhǔn)分值－（該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用－統(tǒng)籌基金記賬總額）－審核違規(guī)扣減金額
? ? ? ??市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月分值總和=各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月分值之和
? ? ? ??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月核準(zhǔn)分值=該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月普通病種總分值×基本系數(shù)+基層病種分值總數(shù)+中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種分值總數(shù)。
第九章 病種分值費(fèi)用年度清算
? ? ? ??第三十八條?確定統(tǒng)籌地區(qū)年度分值總和。結(jié)合年度考核結(jié)果，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度核準(zhǔn)分值=該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度普通病例總分值×醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)+（年度基層病種分值總數(shù)+年度中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種分值總數(shù)）×（1-扣減系數(shù)）。
? ? ? ??第三十九條?確定年度分值點(diǎn)值。年度分值點(diǎn)值=（年度市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用－統(tǒng)籌基金記賬總額+年度可分配資金總額－風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金）÷市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值總和。
? ? ? ??第四十條?確定年度預(yù)清算總額。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)清算總額=該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度核準(zhǔn)分值×年度分值點(diǎn)值－（該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用－統(tǒng)籌基金記賬總額）。
第十章 結(jié)余留用和超支分擔(dān)
? ? ? ??第四十一條?建立結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)機(jī)制，年度按病種分值付費(fèi)可分配資金總額預(yù)算中的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金，用于合理超支分擔(dān)支出。
? ? ? ??第四十二條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院年度清算總額高于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際醫(yī)保基金記賬金額的結(jié)余部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用，可作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展資金和績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際醫(yī)保基金記賬金額高于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院年度清算總額的超支部分，原則上由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，合理超支由風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金給予分擔(dān)。
? ? ? ??第四十三條?依據(jù)清算比例確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用或合理超支分擔(dān)金額。清算比例=年度預(yù)清算總額÷各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院記賬費(fèi)用總額×100%。具體結(jié)余留用和合理超支分擔(dān)規(guī)則如下：
? ? ? ??清算比例大于100%（含）且低于120%（不含）的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度醫(yī)藥服務(wù)考核評(píng)價(jià)結(jié)果為優(yōu)秀或良好，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院記賬費(fèi)用總額的105%作為年度預(yù)清算總額；年度醫(yī)藥服務(wù)考核評(píng)價(jià)結(jié)果為其他等級(jí)，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院記賬費(fèi)用總額作為年度預(yù)清算總額。最高不超過(guò)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)清算總額。
? ? ? ??清算比例大于120%（含）的，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院記賬費(fèi)用總額作為年度預(yù)清算總額。
? ? ? ??清算比例大于75%（含）且低于100%（不含）的，對(duì)住院記賬費(fèi)用超過(guò)預(yù)清算總額的費(fèi)用，由風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金按照比例予以分擔(dān)，年度醫(yī)藥服務(wù)考核評(píng)價(jià)結(jié)果為優(yōu)秀或良好的，當(dāng)其住院總醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率低于市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用平均增長(zhǎng)率的，基金按60%進(jìn)行分擔(dān)；當(dāng)其醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率等于或高于市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用平均增長(zhǎng)率的，按40%進(jìn)行分擔(dān)。
? ? ? ??清算比例低于75%的，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金不再分擔(dān)。
? ? ? ??年度醫(yī)藥服務(wù)考核評(píng)價(jià)結(jié)果為良好（不含）以下等次的超支定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不予超支分擔(dān)和二次分配。
? ? ? ??風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金不足以分擔(dān)超支部分時(shí)，以風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金與所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)分擔(dān)金額總和的比值作為調(diào)整系數(shù)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分擔(dān)金額=各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)分擔(dān)金額×調(diào)整系數(shù)。
? ? ? ??第四十四條?風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金經(jīng)合理超支分擔(dān)支出后，剩余部分可用于年度清算的二次分配。
? ? ? ??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得二次分配資金=合理超支分擔(dān)后剩余的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金÷參與二次分配的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值總和×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值。
? ? ? ??第四十五條?年度清算后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如有結(jié)余，則其年度清算總額由該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)清算總額（記賬金額、結(jié)余留用金額）和二次分配金額組成。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如有超支，則其年度清算總額由該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)清算總額、合理超支分擔(dān)金額和二次分配金額組成。
? ? ? ??第四十六條?確定應(yīng)撥付醫(yī)療保障統(tǒng)籌基金。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算應(yīng)撥付費(fèi)用=各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算總額－已撥付的月度預(yù)結(jié)算費(fèi)用－審核違規(guī)扣減總額。
? ? ? ??第四十七條?年終清算后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)清算結(jié)果為負(fù)數(shù)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到退款通知后30天內(nèi)，退還相應(yīng)費(fèi)用至指定基金賬戶(hù)，逾期不退的，不得參與下一結(jié)算年度的超支分擔(dān)和二次分配。
? ? ? ??第四十八條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)全市統(tǒng)一的職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保月度、年度分值點(diǎn)值，做好所屬參保人員的醫(yī)療費(fèi)用月預(yù)結(jié)算、年度清算和撥付工作。
? ? ? ??第四十九條?符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每年1月上旬可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)預(yù)付金，用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療費(fèi)用資金周轉(zhuǎn)，不得用于非醫(yī)療費(fèi)用支出。預(yù)撥資金具體辦法按市醫(yī)療保障行政部門(mén)、市財(cái)政部門(mén)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十一章 其他結(jié)算方式
? ? ? ??第五十條?參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的普通門(mén)（急）診統(tǒng)籌記賬醫(yī)療費(fèi)用，按如下方式結(jié)算：職工醫(yī)保實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)的結(jié)算模式，條件具備時(shí)，實(shí)行總額預(yù)算管理下的按人頭付費(fèi)等方式進(jìn)行付費(fèi)；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行總額預(yù)算管理下的按人頭付費(fèi)。具體辦法由市醫(yī)療保障行政部門(mén)另行制定。
? ? ? ??第五十一條?參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按病種限額項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算。條件具備時(shí)，實(shí)行其他結(jié)算方式。
? ? ? ??第五十二條?對(duì)生活完全或大部分不能自理、長(zhǎng)期臥床且需要接受醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)療康復(fù)、安寧療護(hù)和晚期姑息治療等長(zhǎng)期慢性病住院費(fèi)用實(shí)行按床日付費(fèi)結(jié)算，不列入按病種分值結(jié)算，付費(fèi)辦法由市醫(yī)療保障行政部門(mén)另行制訂。條件具備時(shí)，可實(shí)行床日分值付費(fèi)。
? ? ? ??第五十三條?參保人員發(fā)生的不納入病種分值結(jié)算的住院基本醫(yī)療費(fèi)用以及在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的慢性腎功能不全（血透治療）、產(chǎn)前檢查、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用等其他醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式，由市醫(yī)療保障行政部門(mén)另行制定。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的白內(nèi)障手術(shù)費(fèi)用實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)的結(jié)算模式。
第十二章 監(jiān)督管理
? ? ? ??第五十四條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循合理檢查、合理用藥、合理治療服務(wù)的原則，嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定提供基本醫(yī)療服務(wù)。除急診、搶救等特殊情形外，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。衛(wèi)生健康行政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)督管理，依法查處違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為。
? ? ? ??第五十五條?非公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一按照本市價(jià)格行政部門(mén)規(guī)定的本市同類(lèi)型、同級(jí)別的非營(yíng)利性公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)納入醫(yī)保支付范圍，非公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行設(shè)立的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)項(xiàng)目不納入醫(yī)保支付范圍。
? ? ? ??第五十六條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月10日前，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算上月記賬費(fèi)用。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于申報(bào)結(jié)算截止日起30個(gè)工作日內(nèi)支付月度預(yù)結(jié)算金額，并預(yù)留5%作為服務(wù)質(zhì)量保證金。
? ? ? ??第五十七條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按本辦法規(guī)定完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并與續(xù)簽服務(wù)協(xié)議、服務(wù)質(zhì)量保證金、撥付預(yù)付金等相掛鉤。
? ? ? ??第五十八條?各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)申報(bào)結(jié)算年度基本醫(yī)療費(fèi)用的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在每年6月底前完成上年度的年度清算工作。
? ? ? ??第五十九條?各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員診療行為的規(guī)范和管理，按要求開(kāi)展病案首頁(yè)、結(jié)算清單和疾病編碼的應(yīng)用工作，按照病案管理和本辦法的要求做好相關(guān)信息填報(bào)工作。
? ? ? ??第六十條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行服務(wù)協(xié)議情況的核查力度，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出的審核。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議約定的，應(yīng)當(dāng)追究違約責(zé)任；涉嫌違法的，應(yīng)及時(shí)向同級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)報(bào)告。
? ? ? ??第六十一條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的，違法行為發(fā)生地的醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)依法予以查處；屬于衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)督管理、價(jià)格等行政部門(mén)職責(zé)管理范圍的，醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)及時(shí)移交相關(guān)部門(mén)處置；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
? ? ? ??第六十二條?建立專(zhuān)家評(píng)議組織。專(zhuān)家評(píng)議組織由本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表組成，代表由各級(jí)、各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)成。專(zhuān)家核心成員從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表中推選，人數(shù)為奇數(shù)，不少于7人。
? ? ? ??第六十三條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度中途解除服務(wù)協(xié)議的，上年度病種分值年度清算已完成的，按確定分值點(diǎn)值清算；上年度病種分值年度清算未完成的，按當(dāng)年度月均分值點(diǎn)值清算。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照核準(zhǔn)分值、點(diǎn)值、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本系數(shù)等計(jì)算清算總額。清算總額最高不超過(guò)住院統(tǒng)籌基金記賬費(fèi)用。
第十三章 附則
? ? ? ??第六十四條?本辦法下列用語(yǔ)定義：
? ? ? ??（一）按病種分值付費(fèi)。是指利用大數(shù)據(jù)、智能化技術(shù)，按照“疾病診斷＋治療方式”遴選病種，通過(guò)歷史數(shù)據(jù)賦予病種一定分值，在醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付本統(tǒng)籌地區(qū)住院醫(yī)療費(fèi)用的總額預(yù)算內(nèi)，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)分值總和、點(diǎn)值計(jì)算、監(jiān)督考核等情況對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行付費(fèi)的支付方式。
? ? ? ??（二）同類(lèi)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。是指同一基本系數(shù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
? ? ? ??（三）統(tǒng)籌基金記賬總額。是指屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬的費(fèi)用，不包括大病保險(xiǎn)、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、醫(yī)療救助等支付費(fèi)用。
? ? ? ??（四）普通病種。是指除基層病種、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種、床日病種外的其他各類(lèi)病種。
? ? ? ??第六十五條?病種分值庫(kù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)由市醫(yī)療保障行政部門(mén)制訂并公布實(shí)施。本辦法執(zhí)行過(guò)程中，如需對(duì)病種分值庫(kù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)等進(jìn)行調(diào)整，由市醫(yī)療保障行政部門(mén)制定方案，征求市衛(wèi)生健康、財(cái)政部門(mén)意見(jiàn)后公布執(zhí)行。
? ? ? ??第六十六條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基本醫(yī)療費(fèi)用以每年1月1日至12月31日為一個(gè)結(jié)算年度。
? ? ? ??第六十七條?本辦法自2025年2月1日起施行，有效期3年。本市此前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。國(guó)家和省有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。本辦法實(shí)施前未完成的年度清算，按原有的結(jié)算辦法及相應(yīng)的配套文件執(zhí)行。