??? 為進一步適應醫?；鸨O管新形勢，持續強化社會監督作用，鼓勵廣大人民群眾積極舉報、打擊違法違規使用醫療保障基金行為，共同維護醫療保障基金安全，根據《國家醫療保障局辦公室?財政部辦公廳關于印發〈違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法〉的通知》（醫保辦發〔2022〕22號）規定和要求，自治區醫保局聯合自治區財政廳制定了《西藏自治區關于違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法實施細則》，現將主要內容解讀如下：
??? 一、制定背景
??? 2018年11月，國家醫保局、財政部印發《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，自治區醫保局于2019年7月聯合自治區財政廳制定了《西藏自治區欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵辦法實施細則（試行）》。2021年5月1日《醫療保障基金使用監督管理條例》施行后，醫保行政部門監管范圍進一步拓寬；2022年3月1日起實施的《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》，明確將所有違法違規使用醫?；鹦袨榧{入舉報范圍。為適應基金監管新形勢，鼓勵群眾共同守護好醫保基金安全，2022年11月，國家醫保局聯合財政部印發了《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》，并于2023年1月1日起正式施行。考慮到各地經濟發展水平不一致等因素，新獎勵辦法未對具體獎勵標準作統一規定，由各?。ㄊ?、自治區）醫保行政部門和財政部門，結合當地實際作出具體規定。
??? 二、主要內容
??? 《實施細則》共六章二十條，主要內容如下：
??? （一）總則。規定了舉報人的概念、舉報獎勵的基金范圍以及獎勵資金的來源。按照國家醫保局和財政部最新獎勵辦法規定，舉報人限于自然人；舉報獎勵的基金范圍包括基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金，居民大病保險、職工大額補充醫療保險、公務員醫療補助等醫療保障資金參照執行；舉報獎勵所需資金納入自治區、市、縣級醫療保障行政部門年度預算。
??? （二）獎勵條件。明確了舉報獎勵的原則、符合獎勵的情形和不予獎勵的情形。舉報獎勵遵循依法保護舉報人合法權益、自愿領取、獎勵適當的原則。同時符合下列條件的，可以獎勵：有明確的被舉報對象和具體違法違規線索，并提供有效證據；舉報的主要事實、證據事先未被醫療保障行政部門掌握；舉報事項經查證屬實，被舉報行為已造成醫療保障基金損失；舉報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查且真實有效的身份信息、聯系方式等。
??? 有下列情形之一的，不予獎勵：舉報人為醫療保障行政部門工作人員或者受醫療保障行政部門委托履行基金監管職責的第三方機構工作人員；違法違規使用醫療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規事實，或者在被調查處理期間檢舉揭發其他違法違規行為；醫療保障行政部門對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；舉報人身份無法確認或者無法與舉報人取得聯系；舉報前，相關違法違規使用醫療保障基金行為已進入訴訟、仲裁等法定程序。
??? （三）獎勵標準。醫療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報人按照案值分段累加的方式給予一次性資金獎勵，獎勵金額上限為20萬元，并設置了最低200元的獎勵金額下限。
??? 案值是指舉報事項涉及的應當追回的醫療保障基金損失金額。除舉報事項外，查實的其他違法違規金額不納入案值計算。同一舉報人就同一違法行為多處、多次舉報的，不重復獎勵；多名舉報人就同一違法行為分別舉報的，獎勵最先舉報人；多名舉報人聯名舉報的，視為同一舉報人。
??? （四）獎勵程序。醫療保障行政部門應當在同意給予舉報獎勵后10個工作日內制作《違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵領取通知書》，并告知舉報人獎勵事宜。舉報人應當在收到《違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵通知書》之日起60天內，由本人或者受托人辦理身份確認手續，聯名舉報的舉報人應當推舉一名代表辦理確認手續。舉報人身份確認后的5個工作日內，醫療保障部門將獎勵資金足額打入舉報人指定賬戶。
??? （五）責任追究。規定了醫保行政部門的嚴格審核責任和依法保密責任，規定了舉報人的誣告陷害和弄虛作假責任，以及醫保部門工作人員與舉報人串通騙取獎勵資金的責任。
??? （六）附則。規定《實施細則》自印發之日起實施，有效期5年，原暫行辦法同步廢止。
??? 三、其他事項說明
??? （一）舉報人向醫保經辦機構舉報是否可獲得獎勵？
??? 在實際工作中，舉報人可能無法準確區分醫保行政部門和醫保經辦機構，所以在舉報違法違規使用醫?；鹦袨闀r，存在直接向醫保經辦機構進行舉報的情況。這種情況下，如果醫保行政部門已委托醫保經辦機構組織開展舉報處理工作，醫保經辦機構應該按照相關流程處理舉報；如果醫保行政部門未委托醫保經辦機構組織開展舉報處理工作，醫保經辦機構應該引導舉報人向醫保行政部門舉報或者向醫保行政部門移交相關舉報材料。因此，舉報人向醫保經辦機構舉報符合領取獎勵的基本條件。
??? （二）異地就醫直接結算涉及的基金損失是否納入案值計算？
??? 納入。按照相關醫保政策，異地就醫直接結算實行就醫地監管、投訴舉報處理遵循屬地管理原則。
??? （三）社會監督員舉報是否可以獲得獎勵？
??? 《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》和《西藏自治區人民政府辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》明確要求，落實醫?；鹕鐣O督員制度，聘請人大代表、政協委員、干部群眾和新聞媒體代表等擔任社會監督員，對定點醫藥機構、商保承辦機構、醫保經辦機構、參保人員等進行廣泛深入監督。從目前規定看，社會監督員符合領取獎勵的基本條件。